文/华南理工大学医学院附属第一医院 广东省老年医学研究所肾内科 郝文科 林洁珊
随着人均寿命的延长和生活习惯的改变，如营养过剩、高脂饮食、运动减少等，糖尿病的发病率呈上升趋势，中国成人糖尿病的患病率为10.9%（男性为11.7%，女性为10.2%），并且呈现年轻化趋势，40岁以下患病率高达5.9%。糖尿病肾病是糖尿病的主要微血管并发症之一，在糖尿病患者群中发生率为30%～40%。糖尿病肾病在中国已成为导致终末期肾功能衰竭的第二大病因，仅次于肾小球肾炎。那么，作为糖尿病患者，你需要做些什么来预防呢？
疾病因素：高血糖、高血压、微量白蛋白尿、糖尿病病程、心血管疾病、基础肾病；
生活与体质因素：吸烟、慢性吸毒、高龄男性；种族因素：墨西哥人、美国本土人、非洲人、亚洲人；
遗传因素：胰岛素抵抗、高胆固醇血症、家族史、ACE 基因多态性。
糖尿病肾损伤指出现白蛋白尿（尿白蛋白/肌酐超过30毫克/克)，或病理、尿液、血液或影像学检查异常。早期可无症状，随着疾病的进展，可逐渐出现肾衰的表现，如恶心、呕吐，乏力，血压难以控制，下肢水肿，意识不清等。临床上可分为5 期：
Ⅰ期：肾小球高滤过，肾脏体积增大，GFR（肾小球滤过率）高于90毫升/分钟/1.73米2。
Ⅱ期：间断微量白蛋白尿，患者休息时晨尿或随机尿白蛋白排泄率正常，在应激（如运动）下可出现微量白蛋白尿，GFR 60～89毫升/分钟/1.73米2。
Ⅲ期：早期糖尿病肾病期，以持续性微量白蛋白尿为标志，24 小时尿白蛋白排泄率在30 ～300 毫克，GFR 30～59毫升/分钟/1.73米2。
Ⅳ期：临床糖尿病肾病期，显性白蛋白尿，24 小时尿白蛋白超过300 毫克，24 小时尿蛋白总量超过0.5克，部分可表现为肾病综合征，GFR 15～29毫升/分钟/1.73米2。
Ⅴ 期：肾衰竭期，GFR 低于15毫升/分钟/1.73米2。
糖尿病肾病的危害1. 患病率高：糖尿病肾病在糖尿病患者群中的发生率为30% ～ 40%，一旦发展为显性肾病，则会不断进展，最终发展为终末期肾脏病。
2. 致残致死率高：糖尿病肾病逐渐进展出现肾衰竭、尿毒症时危害极大，可出现恶心、呕吐、高血压、水肿、全身瘙痒、贫血、骨质疏松甚至骨折。
患者一旦到了终末期肾衰阶段，往往需腹膜/ 血液透析治疗，此时治疗费用急剧上升。
糖尿病肾病的治疗策略主要包括：控制血糖和血压、纠正血脂异常、控制蛋白质摄入及戒烟、限制食盐摄入和适当运动等。
1. 控制血糖：强化血糖治疗可以减轻肾小球高滤过、高灌注以及肾小球毛细血管内压，降低GFR、肾血浆流量及尿微量白蛋白的排泄率，提高糖尿病肾病患者的生存率。首先，糖化血红蛋白建议控制在7% 以下，血糖控制目标推荐为：空腹血糖4.4～7.0 毫摩/ 升，非空腹血糖低于10.0毫摩/升，老年人和肾功能严重受损者可适当放宽。另外，应根据eGFR 水平选择降糖药物，肾功能不全的患者可优先选择从肾脏排泄较少的降糖药，而严重肾功能不全患者应采用胰岛素治疗，宜选用短效胰岛素，以减少低血糖的发生。
2. 控制血压：糖尿病肾病患者常合并高血压，而血压升高可通过升高肾小球内压而加重尿白蛋白排出，加重肾病进展和促进肾功能恶化。故应重视降压治疗，血压最好控制在130/80 毫米汞柱以下，老年患者可稍微放宽一点。若患者出现蛋白尿，首选ACEI（如贝那普利、培哚普利）或ARB（如氯沙坦、缬沙坦、厄贝沙坦）类药物治疗，若血压控制不佳可联合CCB 类药物（如拜新同、络活喜）治疗。
3. 降脂治疗：荟萃分析显示，他汀类药物能显著减少蛋白尿或白蛋白尿。以降低低密度脂蛋白（LDL-C）为首要目标，有冠心病病史的患者，LDL-C 应低于1.8 毫摩/升，若无冠心病病史，但有相关危险因素或年龄超过40 岁或糖尿病病程多于10年，LDL-C 应低于2.6 毫摩/升，若无上述情况存在，可将LDL-C 降至3.4 毫摩/升以下即可。
4. 饮食治疗：低蛋白饮食，推荐糖尿病肾病患者每日蛋白摄入量约0.8克/千克，开始透析者蛋白摄入量适当增加，蛋白质来源应以优质动物蛋白为主。若蛋白质摄入量低于0.6克/千克体重，还应适当补充复方α- 酮酸制剂。限制蛋白质后可能出现营养不良，热量摄入应达每公斤体重每天126～147千焦(30～35千卡)。
5. 替代治疗：糖尿病肾病并发症多，尿毒症症状出现较早，应适当放宽透析指征，GFR 低于15毫升/分钟/1.73米2或伴有明显胃肠症状、高血压和心衰不易控制时即可考虑透析包括血液透析、腹膜透析，有条件的患者可考虑胰肾联合移植。
6. 禁用肾损伤的药物和食物：如马兜铃酸类药物、鱼、蛇胆、毒蛇、生山药粉等。
如何预防糖尿病肾病重在早诊断、早治疗，这对于延缓甚至阻滞肾功能恶化具有重要意义。
微量白蛋白尿是糖尿病肾病的最早临床诊断依据，1 型糖尿病诊断后5年和2型糖尿病确诊后，应每年筛查糖尿病肾病，筛查指标包括：尿白蛋白排泄率（ACR/AER）、血清肌酐及估算肾小球滤过率（eGFR），必要时可进行肾活检，做到早发现、早诊断、早治疗。
调整生活方式可延缓肾病进展，如减少喝酒、戒烟、减少碳水化合物和糖摄入量、限制食盐摄入、适当运动（建议每周有氧运动150分钟以上）。另外，避免肾毒性药物的使用也很重要。
糖尿病肾病总体预后不佳，而且目前也缺乏有效的治疗手段，故强调 “三早”：早期预防、早期诊断、早期治疗。加强对糖尿病肾病的认识，积极控制血糖、血压、血脂，改善生活方式，对于延缓肾病进展尤为重要，从而减少并发症带来的各种负担，提高生活质量。
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