虽然说胰岛素剂量调整问题比较专业，应由大夫指导，但事实上，注射胰岛素的时间一长，很多糖尿病病人都愿意尝试着自己调整剂量，这样既灵活也方便。前两讲我们也提到了病人擅自调整胰岛素剂量，导致血糖波动大，甚至出现频发低血糖的情况。鉴于此，掌握一些基本的胰岛素剂量调整方法还是有必要的。不过，在正式讲课之前，笔者须先申明两点：一是这里只介绍临床上最常用的两种胰岛素处方，如果血糖波动比较大或者经过自己的尝试不见效的病人，请一定到医院找专业的医生就诊；二是每位病人自行调整胰岛素剂量的权力为2～4单位，超过这个范围也请到医院询问医生后再定。
最常用的三种胰岛素
我们在临床上经常给病人处方的胰岛素分为三种：一种为快速起效的胰岛素或胰岛素类似物，如短效胰岛素或速效胰岛素类似物。这类胰岛素主要控制餐后血糖，通常在餐前注射，起效快，失效也快。短效胰岛素通常在注射后15～30分钟起效，4～5小时后失效，故一般餐前15～20分钟注射。速效胰岛素类似物通常注射后很快起效，因此皮下注射后就可以进餐，2～3小时后失效，被认为比短效胰岛素更能有效地控制餐后血糖，而且不容易出现低血糖反应。第二种是中效胰岛素或长效胰岛素类似物。这类胰岛素主要控制空腹和餐前血糖，通常在早晨或睡前注射，起效慢，失效也慢。中效胰岛素一般注射后1小时左右起效，大约8～12小时失效。长效胰岛素类似物通常可以在体内存在24小时，因此一天中任何时候注射都可以（注意： 虽说任何时间都可以，但必须每天在固定时间注射，否则会引起血糖波动）。为了方便操作，而且为了更好地控制血糖，一般情况下医生会让病人在早餐前或睡前固定时间注射。第三种是预混胰岛素或胰岛素类似物，是将前两种胰岛素按照一定比例混合在一起的胰岛素。由于混合的胰岛素比例和品种不同，因此有的需要在餐前半小时左右注射，有的则可以注射后即刻进餐。
最常见的两种胰岛素治疗方案
内分泌医生在临床上采用的胰岛素治疗方案主要有两种。 一种是三餐前短效胰岛素或胰岛素类似物+睡前或早餐前中效胰岛素或长效胰岛素类似物。这种方案符合正常人的胰岛素分泌方式，即基础分泌+餐时大剂量分泌，有利于更好的控制血糖。对于1型糖尿病、脆性糖尿病和需要严格控制血糖的糖尿病病人是一种很好的选择。另外一种是早晚餐前预混胰岛素或胰岛素类似物，由于一天两次注射，受到很多2型糖尿病病人尤其是上班族的欢迎，是目前国内大多数胰岛素治疗病人的常用方案。当然，在临床上还有很多其他的胰岛素治疗方案，我们今天主要讲一下这两种最常见的治疗方案中，胰岛素剂量调整的原则及方法。
从病例看胰岛素剂量的调整
还是以临床中两个真实病例来说明：
首先从上一讲的小李说起。先简单回顾一下小李的病情， 小李是一个1型糖尿病患者，确诊后体重持续下降，为了增加体重他就擅自增加餐前胰岛素的剂量，然后大吃一顿，接着狂走半天，结果可想而知——血糖波动极大。我们在诊治时，除了向他进行糖尿病宣教，讲解饮食控制和适当运动的重要性之外，还对他的胰岛素剂量做了一些调整。先介绍一下他刚入院的胰岛素使用情况：门冬胰岛素（速效胰岛素类似物）早餐前8单位，午餐前10单位， 晚餐前10单位，甘精胰岛素（长效胰岛素类似物）20单位睡前皮下注射。在他饮食和运动方案调整之后，连续三天的血糖谱如表1（单位：mmol/L）。
小李患的是1型糖尿病，体内完全缺乏胰岛素分泌，因此血糖波动要比2型糖尿病病人大。从这三天的血糖谱可以看出，三餐前的血糖偏高，而餐后血糖普遍偏低。前面讲到长效胰岛素类似物主要是控制空腹和餐前血糖的，因此我把甘精胰岛素逐渐加量，最终加至28单位。而由于餐后血糖普遍偏低，且随着甘精胰岛素的加量，餐后2小时血糖出现进一步降低的趋势，根据血糖谱的情况，我把餐前的门冬胰岛素剂量适当减量。最终出院时三餐前门冬胰岛素剂量分别调整为8单位、6单位、8单位，皮下注射。出院前两天血糖谱为表2（单位：mmol/L）。
表一
时间
空腹
早餐后2
小时
午餐前
午小餐时后2
晚餐前
晚小餐时后2
睡前
第一天
12.8
8.4
10.3
-
9.9
5.9
9.2
第二天
9.2
-
14.7
4.7
6.6
9.7
10.7
第三天
10.8
3.6
8.5
6.7
6.6
4.6
14.6
表二
时间
空腹
早餐后2
小时
午餐前
午小餐时后2
晚餐前
晚小餐时后2
睡前
第一天
5.3
5.6
9.3
7.3
6.0
8.9
7.5
第二天
5.7
7.2
6.8
6.9
5.1
7.3
3.0
Tips
注：如果采用的是速效胰岛素类似物+长效胰岛素类似物的治疗方案，餐前血糖高可将长效胰岛素类似物一次加2单位，如果是餐后血糖高，则将相对应的餐前胰岛素加1～2单位即可。反之，如果血糖偏低或反复出现同一时间段的低血糖，可以将相对应的胰岛素剂量每次减1～2单位。
我们再看另外一位病人，即上一讲提到的老王。他是一位2型糖尿病患者，医生给处方的是一日两次的预混胰岛素。 由于多次擅自增加胰岛素的剂量出现了严重的低血糖，入院后我们给他大幅度减少了胰岛素的剂量。
下面我介绍一下其中的一段调整胰岛素剂量的过程，供大家参考。话说老王入院后大幅度减少了胰岛素剂量，血糖升高，此时胰岛素治疗方案为早餐前18单位，晚餐前16单位，皮下注射，近3天的血糖谱见表3（单位：mmol/L） 。
从表3的血糖谱可以看出，空腹、早餐后、午餐前以及晚餐后血糖控制不满意。分析原因，导致早餐后、午餐前血糖高的最根本原因很可能是空腹血糖控制不满意所致，又由于晚餐后血糖也控制不满意，我把晚餐前的胰岛素加量，最终加到20单位，再看表4血糖谱（单位： mmol/L） 。
表三
时间
空腹
早餐后2
小时
午餐前
午小餐时后2
晚餐前
晚小餐时后2
睡前
第一天
9.1
9.7
10.3
－
7.7
11.9
9.2
第二天
8.5
11.3
9.9
7.2
6.9
9.7
9.1
第三天
9.9
－
10.5
7.6
8.2
10.2
8.3
表四
时间
空腹
早餐后2
小时
午餐前
午小餐时后2
晚餐前
晚小餐时后2
睡前
第一天
7.2
8.7
9.1
7.1
－
8.1
8.5
第二天
6.7
8.9
8.9
6.8
6.6
8.3
7.9
Tips
注：预混胰岛素既包括短效胰岛素/速效胰岛素类似物，也包括中效胰岛素/长效胰岛素类似物，因此既可以控制注射这一餐后的血糖，还可以控制下一餐前和餐后的血糖。 即：如果空腹血糖、晚餐后血糖及睡前血糖控制不满意， 可调整晚餐前注射的剂量；以此类推，如果早餐后、午餐前和午餐后血糖控制不满意，则可调整早餐前注射的剂量。 不过，如果一天的血糖都控制不满意，则需要注意了，必须先调整晚餐前的剂量，因为一旦空腹血糖降下来，一天的血糖都有可能下降，即所谓的“水落船低”。
完
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