十三五规划以来，深化医改取得突破性进展和明显成效，居民健康水平得到持续改善，分级诊疗试点成效显现，在北京、上海、天津、重庆和266个地级市启动试点，探索医联体、医共体等多种分级诊疗模式，推进家庭医生签约服务，2017年底重点人群签约服务覆盖率将达到60%以上，基本医疗保障水平稳步提高，支付方式改革稳步推进。
黄河医院作为天津市南开区一家二级甲等综合型医院，积极响应国家卫生计生委号召，在继续深化医改的历史机遇中坚持自我驱动创新，通过整合医疗资源及探索以患者为中心的新型医疗服务模式，逐渐形成一横一纵两个协同的大健康供给平台。
以糖尿病为例，黄河医院从2017年5月开始试点糖尿病协同照护，通过服务管理云平台，应用移动互联网加智能医疗大数据技术，有效实现了院内院外协同、线上线下协同、多科室协同，开创性建立糖尿病诊疗的新模式。“协同照护”新模式带来急性病医疗模式向慢病服务模式的转变，覆盖了糖尿病患者的治疗和健康改善两个重要环节，实现对患者的全程管理与服务。“协同照护”组建由专家、个案管理师和营养师构成的专业照护团队，在积极借鉴国际先进经验的基础上，率先与移动APP“与糖”、移动医疗硬件等智能终端结合,可以同步患者院外信息、打通院内医疗数据，助力二级医院与社区医院之间的信息共享及上下转诊，对糖尿病患者的血糖、血压、体重及运动情况进行实时监控和管理。
在院内，患者通过线上和电话分时段预约来到医院“协同照护”门诊，除了看病、化验、开药的传统项目，还可得到个案管理师和营养师的一对一的专业评估及个性化健康教育与指导；在院外，患者在家里使用“与糖”APP和智能血糖仪自测血糖，记录饮食及运动情况，以上数据自动同步至云端，当院外医助团队看到患者的血糖异常时，可以给予患者及时的干预，实时解答患者问题。
根据慢性病诊疗规律，“协同照护”团队会为患者制订规范的季度和年度照护计划，有针对性的对初诊、复诊及加诊患者进行检查、化验、用药和健康教育。同时，通过签约医院、社区医院、院外医助团队三个层级的配合，实现长期追踪、个性化治疗。在医助团队的指导下，患者的自我管理意识和健康管理水平也不断增强，最终实现患者的赋能，从而提高糖尿病患者的生活质量。
黄河医院提出的横向协同即多学科协作（MDT），通过一个固定的模式，针对不同的疾病和患者人群，指定对应的规范化管理流程，例如糖尿病眼病联合诊治则由内分泌门诊对初诊和随访的病人进行眼底检查，并对眼病诊断分级，DR（Diabetic Retinopathy，糖尿病视网膜病变）Ⅰ~Ⅱ期在内分泌科开药、随访，DR Ⅲ期以上、白内障、网剥等眼病到眼科治疗，内分泌科做门诊随访；糖尿病肾病联合诊治流程中，内分泌科门诊做相关筛查，并建立肾病管理档案，慢性肾脏疾病1~3期者在内分泌科治疗、随访，4~5期者到肾内科治疗；糖尿病足病最为复杂，需要内分泌科、外科、介入科、骨科等多个学科联合诊治。
在纵向协作过程中，一方面黄河医院积极发挥二级医院的协同优势，与社区医院建立联系，在家庭医生签约等项目上积极与社区医院开展合作，提供诊疗专业支持和开启转诊通道；另一方面黄河医院也积极参与医联体的建设和实践，与市内重点糖尿病医院和科室尝试双向转诊，按病情可及时转诊相关三级医院，协作医院为协议患者打开绿色通道，各领域专家坐诊黄河医院为患者服务。
黄河医院作为天津市人力资源及社会保障局2017年批复的4家试点医院之一，将在年内开始天津市新一轮“糖尿病门特按人头付费”的探索，在门特审核规范的基础上建立更广泛的用药规范，用药天数、剂量、处方按照病情的实际需要，按病情据实使用，取消患者垫付。与此同时，黄河医院积极探索与医保药店的线上合作，为入组糖尿病按人头付费的患者提供360度全方位服务，包括建立健康档案、进行定期随访和远程监控并实现电子处方流转，患者在家中就可以享受到医保定点药店的送药上门服务。
黄河医院刘林院长提到：
横向协同即多学科协作（MDT），针对疾病不同的并发症人群，制定相应的规范化管理流程，例如糖尿病眼病联合诊治则由内分泌门诊对初诊和随访的病人进行，并对眼病诊断分级，DR（Diabetic Retinopathy，糖尿病视网膜病变）Ⅰ~Ⅱ期在内分泌科开药、随访，DR Ⅲ期以上、、网剥等眼病到眼科治疗，内分泌科做门诊随访；糖尿病联合诊治流程中，内分泌科门诊做相关筛查，并建立肾病管理档案，慢性肾脏疾病1~3期者在内分泌科治疗、随访，4~5期者到肾内科治疗；糖尿病足病最为复杂，需要内分泌科、、介入科、骨科等多个学科联合诊治。
在纵向协作过程中，黄河医院积极发挥二级医院的枢纽优势，一方面与社区医院建立联系，在家庭医生签约等项目上积极与社区医院开展合作，提供诊疗专业支持和开启转诊通道；另一方面黄河医院也积极参与医联体的建设和实践，与市内重点糖尿病医院和科室尝试双向转诊，精准转诊，协作医院为患者打开绿色通道。
通过一横一纵两个协同，建立健全分级诊疗机制。完善医疗资源合理配置，建立基层签约服务制度，对医疗机构落实功能定位、患者合理选择就医机构形成有效的激励引导。建立医疗卫生机构分工协作机制。
我们将以高血压、糖尿病、肿瘤、心脑血管疾病等慢性病为突破口，加强慢病诊疗服务功能，以分级诊疗为依托，为患者提供科学、适宜、连续性的诊疗服务。真正实现“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的分级诊疗模式。
“促进患者与医生的互联互通，实现双方在信息方面的有效共享，才真正发挥移动医疗对糖尿病服务管理的作用。”iHealth中国创始人兼董事长刘毅先生认为，通过智能硬件、软件和服务管理云平台，“协同照护”模式让糖尿病诊断、治疗、检测等各个阶段的数据实现可视化，真正做到信息共享。这种模式以糖尿病等慢性病的诊疗服务为切入点，打破大医院与社区医院的信息壁垒，促成双向转诊的实现，并建立院外医助团队，一起为患者提供全方位、个性化的治疗及服务解决方案，形成一个服务闭环。信息的全面打通和共享，对移动医疗在糖尿病等慢性病的管理与探索方面，具有重要意义。
