在中国，一个危险的健康杀手正悄悄在人群中蔓延。它隐藏在冰啤、海鲜等高嘌呤食物中，也躲避在人们的不良生活习惯里。
目前，受累的人群已高达1.2亿。它就是痛风的罪魁祸首，高尿酸血症。
在8月20日召开的第十二届复旦大学肾脏病研究所国际论坛上，复旦大学附属华山医院风湿科主任邹和建教授作了题为《Up to Date：痛风高尿酸血症的争议》的精彩报告。邹教授主要就“尿酸值到底降不降？”“怎么降？”两大话题展开，并生动形象地将降尿酸常用的三大治疗药物比作风格各异的三位歌者，轻松幽默地介绍了他的痛风诊治新观点。
不走寻常路，高尿酸应该这么定义！
正常人的血尿酸值男性约为3.5-7.0mg/dl,女性约为2.5-6.0mg/dl。由于绝经后雌激素水平下降，女性的血尿酸值在绝经期后接近男性。
鉴于性别差异，指南与教科书常将高尿酸血症进行分开定义，将男性的阈值定为7mg/dl,女性则为6mg/dl。
邹和建教授特别指出，应用两个标准不仅会引起尿酸值在6-7mg/dl这一灰色地带的患者诊断不明确，还会造成许多不必要的争议。因此，他建议将高尿酸的定义统一于7mg/dl，即
正常饮食情况下，非同日两次检测，不分性别、年龄，血尿酸水平超过7mg/dl,即为高尿酸血症。
当谈到原发性高尿酸血症的成因时，邹和建教授也有不同的观点。他提到，随着人们生活质量的提高，比起传统将肾脏排泌功能降低作为引起高尿酸的主要原因，外源性嘌呤摄入过多是更符合国情、更切实际的原因。
谁需要降尿酸？一个口诀就能搞定！
由于痛风发作时症状突出、难以忍受，大多数痛风患者都会在发作期间进行相应的治疗。然而，能长期坚持降尿酸者却很少。
哪一类痛风患者需要治疗？应如何治疗？这是目前治疗痛风必须清楚的两大重点问题。
对于降尿酸的指征，国内外各大指南各执己见。美国风湿病学院ACR提出以每年痛风发作2次为指征，而2016EULAR则将年轻患者出现1次典型痛风发作并伴有尿酸增高为标准。
那么，确诊为痛风但血尿酸不高者是否要降尿酸？降或不降，目前也有“左”“右”两派意见。
激进派认为高尿酸血症是痛风的主要病理基础，它不仅会导致痛风的发生，还可累及人体多个系统，是心血管不良事件的独立危险因素。因此，应积极地降尿酸治疗。
一组关于尿酸与肾脏损害的研究也证实了上述观点。在入选的51例肾功能不全合并高尿酸血症患者中，连续1年联合降尿酸治疗的患者肌酐增长率降低了50%。这就意味着降尿酸治疗能缓解肾病发展进程，维持患者肾功能稳定性。
而保守派则认为仅有10%的高尿酸血症患者转变为痛风。“全民降尿酸”不仅给社会带来了沉重的经济负担，也让服药者的药物不良反应发生率上升。而且保守派对高尿酸会增加心血管事件也表示质疑，他们认为独立的危险因素并不意味着高尿酸与心血管事件有着因果关系。
尽管界内争议声此起彼伏，邹和建教授用一个简易口诀便解决了“降不降？怎么降？”这两大难题。
邹和建教授提出的“降尿酸56789法则”——
①对于血尿酸值处于7mg/dl-9mg/dl的患者，应以6mg/dl为初级治疗目标；
②若合并肾脏损害者则应以5mg/dl为最终治疗目标；
③以尿酸值在7mg/dl作为治疗基准，若尿酸值在8mg/dl并合心血管危险因素，应开始降尿酸治疗；
④若尿酸值处于9ml/dl或更高，则所有的对象均需降尿酸治疗。
降尿酸界的三大“名流”
1.别嘌醇——歌声优美，有点残缺
在西方，别嘌醇长期作为降尿酸治疗的首选药物。它能从“源头”控制尿酸，阻止嘌呤向尿酸的转化，并能用于肾结石、肾功能不全的患者。
然而，别嘌醇的严重不良反应，却让它在国内的使用广受争议。在使用别嘌醇的痛风患者中，药疹发生的概率为2%，其中半数为严重药疹，更有30~50%因严重的药疹而死亡！
研究表明，别嘌醇的不良反应特异地与HLA-B5801基因相关。在中国，约有12%的中国人HLA-B5801基因阳性，这也就成为了别嘌醇在中国广泛使用的最大阻碍。
使用说明：
• 任何患者起始剂量不应超过100mg/d；
• CKD4期患者或者CFR＜30ml/min，剂量减至50mg/d；
• 上述剂量很难控制血尿酸，可每2-5周逐渐增加剂量；
GFR≥30ml/min，每2-5周增加100mg；
CKD4期以上，每2-5周增加50mg。
邹教授结合别嘌醇的药物特色，将其比作双目失明的男高音歌唱家安德烈·波切利。并指出，痛风患者HLA-B5801检测阴性者，可以将其作为首选。
2.苯溴马隆——略带忧郁，长青不老
苯溴马隆也是降尿酸治疗中的一位强将。它能有效抑制肾小管对尿酸的重吸收而降低血尿酸浓度。
药物特点：
• 强效抑制URAT-1的活性，减少肾小管S1/S3段对尿酸的重吸收，促进尿酸从尿液中排泄；
• 6%经肾脏排泄，可用于血肌酐水平＜356μmol/L和GFR＞20ml/min的肾功能不全患者；
• 偶有胃肠道反应，皮疹等，在中国人群中并未见严重肝损伤。
（苯溴马隆能有效减少近曲小管S1/S3段对尿酸的重吸收）
使用说明：
①中度或严重肾功能不足者及孕妇慎用；
②服药时每日同时加服碳酸氢钠3g，饮水量不小于1.5~2L，以维持尿液中性或微碱性；
③高尿酸血症及尿结石患者，其尿液pH值应调节在6.2~6.8；
④服药期间如痛风发作，建议所用药量减半，必要时可服用秋水仙碱或消炎药以减轻疼痛；
⑤不宜与水杨酸类、吡嗪酰胺类、利尿酸、噻嗪类利尿药合用。
由于苯溴马隆的不良反应较轻，药物效果较显著，适用于没有肾结石的高尿酸血症患者。邹教授打趣地将其比作忧郁歌者姜育恒。
非布司他——小试牛刀，广受瞩目
非布司他因其较高的生物利用度（47%）及双通道排泄的特性，成为目前颇受好评的一类药物。此外，轻中度肾功能不全患者无需调整药物剂量也能使用。
然而，国外有研究表明非布司他能增加心血管风险，亦有HLA-B5801阴性患者服药后出现严重药疹的案例。但这也说明，与别嘌醇不同，非布司他的不良反与HLA-B5801基因表达无关。
邹教授称，对于无条件检测HLA-B5801且经济条件允许（每片售价20元）的痛风患者，它是一个很好的选择。
痛风的预防用药怎么吃？
邹教授指出，目前的高尿酸血症患者中，有80%未经规范预防用药治疗。由于用药初期可出现小范围的血尿酸波动，甚至诱发痛风发作，因此患者的依从性往往很不理想。
预防痛风，最常用的药物就是秋水仙碱。
秋水仙碱的用药方法：
开始降尿酸治疗时，
• 首选秋水仙碱0.5mg,qd或bid；
• 或小剂量萘普生250mg，bid；合用质子泵抑制剂；
• 二线用药：对于使用上述药物无效者，可采用小剂量激素（泼尼松≤10mg/d）。
秋水仙碱治疗的三大危险因素：
• 药物相互作用：与细胞色素P450 3A4/P糖蛋白抑制剂（如比格雷抗真菌药，大环内酯类抗生素，西咪替丁，地尔硫卓，环孢素等）联合使用时，药物剂量需减少（骨髓抑制风险）；
• 肝脏功能不全；
• 肾脏功能衰竭：神经肌病风险。
因此，若存在上述危险因素，需降低药物剂量或更换其他药物治疗。
合并肾脏疾病的痛风患者，秋水仙碱的用法如下：
• CCr 35-49ml/min:秋水仙碱 0.6mg，qd；
• CCr 10-34ml/min：秋水仙碱 0.6mg，每2-3天1次；
• CCr ＜10ml/min：禁用。
降尿酸的目标值：
在2015EULAR关于痛风治疗的推荐中引入了TTT（Treat to target）理念，并强调痛风是可以治愈的。
推荐强调痛风的治疗主要着重于以下两方面：
（1）痛风发作的达标治疗；
（2）高尿酸血症的达标治疗：
①尿酸的目标值应持续低于360μmol/L。
②对于严重痛风（痛风石、慢性痛风关节炎，频繁发作）者，目标值应低于300μmol/L，以有助于尿酸盐晶体的快速溶解。
值得注意的是，血尿酸因有抗氧化的作用，也不能一味的降得太低，不建议尿酸水平低于180μmol/L。
尽管目前对于痛风治疗，各界仍然观点不一。但邹教授表示，能使患者有效地控制血尿酸，避免痛风发作才是治疗的最终目的。因此，掌握诊治标准，依不同情况合理用药，才是医生最应重视的。
