肩痛、肩周炎是困扰很多人的问题。特别现代高度紧张的生活方式和久坐伏案的工作习惯，使得肩周炎的发作越来越呈现年轻化。
对于如何改善肩周炎呢？我们在之前的文章中也分享过，在评估的基础上，坚持运动康复是缓解并最终治愈肩周炎的最好方法。
然而，并不是所有动作都适合各成因、各阶段的肩周炎患者！
例如下图所示的这个动作——爬墙
在很多关于肩周炎的科普中，被称为治疗肩周炎的“绝招”、“万能法宝”。
然而，真的是这样吗？
我们最近就接手了这样一位客户。陆先生，主诉肩周炎发病一个月，自2017年5月开始出现右肩关节活动受限，在这期间坚持每天练习爬墙运动，却不料肩关节的疼痛和受限却越来越严重。
为什么不是每一位肩周炎患者都能练习“爬墙”并获得改善呢？造成肩周炎的原因有哪些？在肩周炎的评估和调理中，我们需要注意哪些问题呢？
一、肩周炎的概念及分类从广义上来说，肩周炎是肩关节周围软组织发炎的统称，包括肩袖损伤、冈上肌肌腱炎、肱二头肌长头肌腱炎、肩峰下滑囊炎等等。
而狭义上的概念，也是我们多数人以为的肩周炎，指的是「冻结肩」，也称为凝肩、五十肩。
△ 在后文中我们讨论的“肩周炎”均指狭义肩周炎，即「冻结肩」。
冻结肩，又可以分为「原发性冻结肩」和「继发性冻结肩」。
△ 本图拍自脊近完美内部培训分享会
Ⅰ 原发性冻结肩
原发性冻结肩是指原发的一类关节僵硬和疼痛。关于原发性冻结肩的发病机制尚有争议，可能的致病原因包括：
免疫
炎症反应
生化及内分泌异常
最新研究显示，糖尿病是导致肩周炎的重要原因之一，这可能与糖尿病能引起微血管病变和内分泌紊乱等一系列改变有关。同时，肩周炎与各种心脏、内分泌和神经系统疾病有一定关系。
Ⅱ 继发性冻结肩
继发性冻结肩发生于应激事件或创伤之后出现活动受限，可以导致继发性冻结肩的原因包括术后、软组织损伤和骨折。
1995年某研究报告显示，在935名患者中仅有50名盂肱关节活动受限的患者可被归类于原发性冻结肩。
这就是为什么说，在日常生活中，特别是处在40-50岁年龄层次的人，一旦出现肩关节周围软组织损伤，要引起足够的重视并及时做出处理，防止因为炎症渗出最后导致关节冻结。即肩袖损伤没有及时处理、或者处理不当都可能变成继发性冻结肩。
其实，在肩关节疾病中，肩周炎特别是原发性冻结肩的发病率相对较低，而肩袖损伤及肩袖损伤引起的继发性冻结肩，才是肩关节疾病中发病率最高的。
这就是为什么在开头提到的案例中，陆先生在练习“爬墙”动作后，肩关节疼痛反而加剧了。让我们再来回顾一下这个案例：
Ⅲ 案例回顾
陆先生的案例，就是典型的肩袖损伤处理不当造成的继发性冻结肩。因此，尽管运动训练对于肩关节周围疾病的康复至关重要，但是在没有对肩周软组织进行检查之前、猛烈牵拉上臂和手拎重物等方法会对肩袖肌群造成更加严重的损伤，甚至会加重病情。
我们有必须先来了解一下肩袖肌群的解剖结构——
二、肩袖肌群的基础解剖肩袖肌群 rotator cuff
包括冈上肌 Supraspinous Muscle 、冈下肌 Infraspinatus Muscle 、小圆肌 Teres Minor Muscle 和肩胛下肌 Subscapularis Muscle 。
肩袖损伤是指由这些肌腱组成的的肩袖，在上肢反复上举和提拉重物的过程中，受到强烈牵拉和摩擦挤压，造成肩袖结构发生病变或破裂，从而导致肩部疼痛以及功能障碍。
肩袖肌群的远端附着点融入到肩关节周围关节囊中并附着于肱骨近端，形成一个保护套，以将肱骨头稳固并居中在关节窝内，提供肩关节活动时的动态稳定性，同时还需要良好的本体感受性来整合神经控制系统和肌肉运动系统。
因此通过锻炼来强化肩袖肌群的肌肉力量和增强其本体感受性，可以增强肩部的稳定性。
我们来依次看一下组成肩袖肌群的四块肌肉：
Ⅰ 冈上肌
▼ 解剖
内侧附着于肩胛骨冈上窝内三分之二，外侧附着于肱骨大结节上关节面。由肩胛上神经支配（C5）。
▼ 功能
外展上臂，使肱骨头向上滚动；把肱骨头牢固地紧压在关节窝内，防止手臂在体侧下垂时肱骨头向下移位；在肱骨头上方形成半刚性的垫片，限制肱骨的过度上移。
▼ 病因
手臂下垂拎提重物，手臂外展推举重物或长时间上提肩部工作。
▼ 症状
抬肩活动明显受限； 在肩部外展时则表现为剧烈的疼痛，还表现为肩部僵硬或肩关节弹响声。
在三角肌深部表现为静止性酸痛，可向下延伸集中于肱骨外上髁处，易被误诊为三角肌下滑囊炎或肱骨外上髁炎。
Ⅱ 冈下肌
▼ 解剖
向内附着于冈下窝内侧三分之二及相邻筋膜，向外附着于肱骨大结节后侧，肌腱在上方和后侧与肩关节囊融合。由肩胛上神经（C56）支配。
▼ 功能
使上臂在盂肱关节处外旋；在上臂运动时辅助将肱骨头稳定在肩胛骨关节窝内。
▼ 症状
上臂不能同时内旋和内收，即手无法够向后背部；肩前痛（易被误诊为肱二头肌腱炎），可达肩关节深处，并向下延伸至上臂前外侧、前臂外侧、手部桡侧，或向上达枕下颈后部；肩胛骨脊椎缘肌腱联合处还可引起同侧肩胛间的菱形肌部疼痛；患者常用手握住肩前方，无法侧卧睡眠，还可出现上肢易疲劳、抓握无力等症状。
Ⅲ 小圆肌
▼ 解剖
向内附着于肩胛骨腋缘上三分之二，向外紧贴肩关节囊后部附着于肱骨大结节最下方的切迹。由腋神经（C57）支配。
▼ 功能
使上臂在盂肱关节处旋外；在上臂运动中辅助将肱骨头稳定在肩胛骨关节窝内。
▼ 症状
更多表现为肩后痛（后三角肌深处肱骨三角肌粗隆处），而不是肩关节活动受限；少数表现为四五指麻木和刺痛，肩关节向上和向后活动时加剧，易被误诊为尺神经或C8神经根病变。
Ⅳ 肩胛下肌
▼ 解剖
向内附着于肩胛骨前表面，向外经过肩关节前方附着于肱骨前侧的小结节和肩关节囊下部，并与关节囊融合。由上下肩胛下神经（C56）支配。
▼ 功能
使上臂内旋内收，拮抗三角肌帮助将肱骨头维持在肩胛骨关节窝内，以增加盂肱关节的稳定性，并防止肱骨向前移位。
▼ 症状
肩后剧痛，可覆盖肩胛骨，并向上臂后侧延伸至肘关节，还可达环绕腕部的带状疼痛区域。外展与后伸严重受限，是形成“冻结肩”和偏瘫患者肩痛和关节活动受限的主要肌肉，甚至导致肱骨头半脱位。
因此，对于肩周炎患者而言，康复锻炼是重要的，但必须在科学合理的指导下进行。
那么，一个完整的肩周炎患者评估和治疗思路是怎样的呢？
三、肩周炎的评估和治疗思路Step 1 静态姿势
观察肩胛骨位置及形态，是否存在翼状肩，肩胛下角翘起，上交叉体态是否明显。
Step 2 主动运动（主动关节活动度检查）
观察肩关节在整体活动中是否存在活动受限，同时关注肩复合关节中的单个关节，如肩肱节律是否存在异常，锁骨活动是否存在异常。
Step 3 被动活动（被动关节活动度检查）
肩关节周围软组织组织是否存在粘连，是否对关节活动产生反向牵拉（与主动关节活动度相对比）
Step 4 肌肉力量测试
是否因为主动肌肌力不足导致关节活动障碍。
Step 5 特殊实验
如空罐实验、肩峰撞击实验···针对性检查软组织是否存在损伤。
Step 6 触诊
是否存在明显激痛点，软组织粘连及硬结。
Step 7 考虑肩胛骨稳定性
正如我们在开头提到的那句话——“没有一个康复动作是万能的”，一定要在评估基础上，才能进行针对性松解或强化训练，真正帮助患者恢复健康。
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