文章来源 | 茄子口腔云
编辑 | 茄子君
口腔诊疗多在口腔狭小的空间进行，小设备小器械小棉球碎屑以及义齿卡环托槽等小东西很多，口腔解剖结构特殊，也容易导致这些小物品落入气道或食道，不仅造成医疗纠纷，而且也给患者带来沉重的精神压力和心理创伤，还可能给患者带来不必要的身体伤害，严重者甚至危及患者的生命安全。
这桩新闻需引起警示
2016年6月23日，邢女士带着还有10天满4周岁的儿子，去顺义区某医院口腔科看牙。在治疗过程中，儿子猝死。事发第八天，医院出具的死亡证明为心脏骤停，死亡原因不明。据病历手册记载，事发当天患儿在治疗中哭闹，突然出现屏气，面色苍白，给予吸痰两次，未吸出任何分泌物。事后，孩子父母将医院诉至法院，要求医院承担医疗损害赔偿责任并赔礼道歉。2016年3月31日，尸检结果得出，鉴定书显示，气管下段及左、右支气管分支处管腔内可见一棉球样异物，完全阻塞气道。鉴定意见为，被鉴定人符合气道异物（棉球）堵塞窒息死亡。
经法院调解双方达成民事调解协议，医院赔偿鹏鹏父母死亡赔偿金、丧葬费、精神损害抚慰金等共计125万元。此外，该调解书中还显示，自调解协议达成之日起，原告不再追究医院的行政责任孩子父亲表示，下一步将会继续追究主治医生的刑事责任。法官表示，司法鉴定书是该案主要证据。孩子父母打算依据这份鉴定追究涉事医生的刑事责任，但警方却表示，证据不足未予立案。
口腔诊疗中容易发生误吸误咽的异物种类
1.拔出的牙齿，尤其是乳牙或残根，因其体积小，易滑落，易致误吸误咽。
2.根管治疗器械。在根管治疗的过程中，若患者唾液丰富或不配合治疗，医生使用的拔髓针、注射器针头、根管锉、GG钻等器械容易被误吸误咽，而一旦误吸误咽，这些细长、尖锐的器械容易引起并发症。
3.修复体，比如用于儿童牙齿大面积缺损修复的预成冠，用于乳磨牙早失的间隙保持器，单颗牙的义齿修复体等。
4.正畸矫治器的部件，比如反矫治器，其舌簧经多次调整，可能导致舌簧折断，滑落入患者的气管或消化道。
另外，还有其他的一些异物，如松动的手机部件、患者的呕吐物，以及成形片等，均有可能导致误吸误咽。从发生率来看，口腔疾病治疗中发生异物误咽较多，而异物误吸少见，通常比误咽少得多。
异物误吸误咽的处理措施
1.异物滑落口内后的正确应对方法：
首先，医生一定要保持镇静，不要慌乱，绝对不要用手或镊子去掏取异物，而应该即刻撑开口腔，让患者保持开口状态，以防形成吞咽动作。其后，立即让患者由头仰位改为头侧位，使异物能滑向口内侧方，以防异物刺激咽部，诱发吞咽动作而导致误吞。然后让患者迅速起身，将口内的异物自行吐出。若异物落于舌根部，帮助患者迅速由仰卧姿势坐起低头，反复咳嗽并用力短促呼气，从而迫使异物由舌根部向前方滑出，再让患者自行吐出。
2.异物被误吞后的应对：
如果发现患者将异物误吞，当事医生或科室负责人应立即将事件详情告知患者及家属，安抚患者及家属情绪。护士应密切观察患者的生命体征，留意患者是否有呛咳或其它异常反应。立即让患者平躺，取头低脚高位或垫高腰臀部，以免异物落入更深部位，放射科拍摄胸腹平片，确定异物位置，根据异物在体内滞留位置，制定下一步处理方案。
3.异物误咽入消化道的应对:
口腔异物误咽入消化道后，患者可以无任何症状，但异物可能在其解剖狭窄部位嵌顿，如食道的3 个生理狭窄、胃幽门部与回盲部。食道的3个生理狭窄分别位于：食道的起始部、食道与气管交叉处、食道与膈肌交界处。食道的第二个狭窄处由于邻近气管、支气管、肺动静脉及主动脉，若异物（尤其是尖锐或边缘锐利的异物）嵌顿此处，不及时取出，极有可能导致食道纵隔瘘、食道气管瘘、食道肺动脉瘘及食道主动脉瘘等严重并发症而危及患者的生命安全。入胃异物的尖锐处也可能会勾伤消化道壁, 引起消化道梗阻、穿孔, 继发出血与感染。
如果胸腹平片显示异物位于食道，应立即行消化道内镜直接取出。
如果胸腹平片显示异物进入胃部，可以考虑消化道内镜取出，或留院观察，等待其自行排出。以前，口腔科异物误咽入胃部后，大多采用保守的韭菜疗法（即韭菜勿切或切长段，多油略炒后，成团吞服），留院观察。长条的韭菜可以在胃肠蠕动过程中包裹异物，保护胃肠，减少或避免并发症。但患者留观期间应静养，勿挤压腹部，杜绝剧烈运动，勿服用泻药，以防加剧胃肠蠕动而导致器械嵌顿。定期拍摄腹部X光平片，确定异物位置，观察有无嵌顿。患者若出现剧烈腹痛、恶心、呕吐或其他部分肠梗阻、腹膜炎等症状，则立即胃肠外科手术治疗。大多数异物在保守治疗的3～5天后自行排出，但扩大针等尖锐性异物容易发生嵌顿而可能需要手术取出。随着医疗技术不断地进步，医疗水平的不断提高，采用消化道内镜取出上消化道异物的成功率较高，有学者认为，患者若误咽尖锐异物，尤其是患有肠道疾病的患者，早期内镜取出异物更能够节省患者和医生许多时间，减少担忧。但胃内的异物，患者最好禁食4h以上待胃排空后才有利于内镜的操作，否则反而会增加患者的痛苦。
4.异物误吸入气道的应对：
异物误吸入气道后，患者常有呛咳、哮鸣音、呼吸困难、胸痛、紫绀等症状，若患者喘气时出现胸骨上凹陷，则说明有气管被阻现象，个别患者也可能无任何症状。误吸入气道的异物应尽早以纤维支气管镜取出，如果时间过长，造成气管水肿、肉芽形成，则经气管取出异物就较为困难，往往就只能采用开胸手术取出。
异物误吸误咽的预防措施
从患者方面：
对患者来说，尤其是儿童，具有易发生误吸误咽的潜在危险性。对于那些咽反射强、紧张易呕吐的儿童，可以首先让其适应牙科就诊的环境，缓解紧张情绪，治疗前不要进食；对睡眠不足的儿童，应先让其睡足，充分休息，以免精神不佳，哭闹严重；因感冒而鼻塞咳嗽者，可以暂不治疗，待消除感冒症状后再行牙科治疗。
从医务人员方面：
对医务人员来说，有几种措施能最大程度地减少误吸误咽的发生，如在口腔疾病治疗过程中常规使用橡皮障，治疗中的小物件，如橡皮障钳夹、铸造冠桥、弹性分隔物、间隙保持器等，可以用缝线或牙线结扎，以防止物件脱落；另外，还可以用纱网屏障保护气道。除了以上这些措施，医生可以通过无痛麻醉技术、化学去龋技术，或者通过镇静、全身麻醉的方法处理有牙科畏惧或焦虑的患者。
口腔诊疗是一项繁琐而精细的工作，医疗风险的防范来自于口腔医生扎实的理论基础，规范、娴熟的操作技能和清醒的风险认知。而医疗意外一旦发生， 良好的医患关系和积极、专业的应对态度则更利于缓解患者紧张、焦躁的情绪，更有助于保障医疗意外的顺利处理，从而进一步防止医疗纠纷的产生。
