刘钊汝 广州中医药大学第一临床医学院 吕英 南方医科大学南方医院
南方医院吕英师承李可老中医，笔者师从吕英。吕英认为失眠一病，不可简单治疗，当仔细分析患者“三阴三阳”所应“六气”之逆乱情况，精准用药，分析药后矛盾主次变化，调整药味及药量。本文详细分析吕英治愈失眠验案一则，以示其临证思路。
早在秦汉时期，《灵枢·营卫生会》对日夜阴阳消长，常人夜寐与昼瞑的机理已做详细论述。《灵枢·营卫生会》云：“日中而阳陇，日西而阳衰，日入阳尽，而阴受气矣。夜半而大会，万民皆卧，命曰合阴，平旦阴尽而阳受气，如是无已，与天地同纪。”倘若阴阳之生长消息失常，阳难藏，阴不生则致失眠。然阴阳二气乃万物之纲纪，天地、万物皆有阴阳，百病皆因“阴平阳秘”衡态失常而生，故仲景著《伤寒杂病论》，以“三阴三阳”论诸病，后世出营卫、三焦、八纲诸法识百疾，皆望精确分析人体阴阳二气之差池毫厘。吕英认为失眠之治亦不可见病而治疾，当理解“气一元论”是指导中医临床的根本理论，“三阴三阳”所应“六气”实为“一气”之变现，仔细分析患者六气偏颇，精准用药用量，方可一本而摄万殊。
病案介绍
郭某，男，38岁。2011年8月13日初诊。诉难入睡2月余，加重2天。两月前旅游回家后出现难入睡，甚则凌晨６点方能入睡。无梦，入睡后寐沉。自服小建中汤后，症状稍缓解，其后服用益生胶囊、十一味参芪片及利可君片后症状进一步改善，近两日难入睡症状加重。
刻诊：精神欠佳，怕热。纳食可，喜辛辣、香燥食物，但食则腹泻。大便日1～4解，质烂不成形。大便次数多，伴排便后肛门灼热感。舌淡暗润，苔薄白，脉沉。患前列腺炎10年，前列腺炎年均发作1次，发作时伴会阴及臀部肌肉抽痛。患脂肪肝7年。
诊断：不寐（寒湿内蕴）。
治法：运化寒湿。
方药：泽泻30克，茯苓30克，白术30克，黑附片15克，干姜15克，炙甘草15克，生山萸肉30克，红参30克，砂仁30克。共15服。
用法：每日1服，每服加水1200毫升，一直文火煮取150毫升，分早晚服。
9月27日二诊：服上药后难入睡症状消失，睡眠时间明显延长。精神明显转佳，头昏沉感消失。药后每日大便2～4次，首次大便为成形软便，之后大便呈稀水样、色绿、量多，持续至今，便后不觉疲劳，便后肛门灼热感消失。胃纳可，仍喜食香燥、辛辣食物，食多则发颜面痤疮、咽痛。舌略暗红，苔少；脉沉。
方药：泽泻30克，茯苓30克，白术90克，黑附片30克，干姜15克，炙甘草60克，生山萸肉30克，生晒参30克，砂仁30克，五味子10克，炮姜炭30克，共15服。
用法：每日1服，每服加水1800毫升，一直文火煮取150毫升，分早晚服。
10月27日三诊：服二诊方药后入睡快，不易醒，梦少。服药后矢气极多，不臭。服第1~10服药后，大便日5～6解，稀水样、色青黑、量多，伴肛门灼热感。第11~25服药后，大便日4～5解，质稀烂，偶稀水样，色黄。第25～30服药后，大便日2～3解，质烂，色黄，无肛门灼热感。精神可，无疲乏感。服药后涎多，自觉口甘甜。不欲食，亦不觉饥饿，食量可。无口干口苦。舌淡暗润，苔薄白，边有齿痕；脉细。
方药：炮附片3克，干姜6克，炙甘草9克，生山萸肉6克。共10服。
用法：日1服。沸水泡服，代茶饮。三个月后随访，患者再未出现失眠。
验案剖析
初诊分析 方中泽泻、茯苓、白术三药运化中土水湿之气，因患者伏邪未深则仅以小剂四逆汤加强“釜底火”，化少阴之寒；黑附片与干姜等量，意在协调因寒湿郁久所化之热；此诊寒湿内伏为主要矛盾，土气相对尚可，故炙甘草与黑附片等量，化寒湿、引火归原。生山萸肉色红味酸助厥阴风木升发之体用，与红参共健人体蓄势之力。砂仁温散寒湿，同时纳五脏之气归位。整方旨在化解三阴寒湿，而少有治标之意。
二诊分析 守前方，加大白术用量以厚土气；另炙甘草用量增大至黑附片2倍，以期加强伏火之力，调整目前阳生阴长之势。黑附片增量1倍，继化寒邪。将红参改为生晒参，取后者凉润之意，助阴生之功。五味子五味俱全，收纳离位之气。增加炮姜炭温通局部经脉气血。本诊随病势之变化调整药味用量，以期平衡患者目前气化状态，仍以化解三阴寒湿，恢复三阴正常功能为宗旨。
三诊分析 本诊只需轻剂四逆汤合山萸肉，加强厥少二阴萌发、生发之力，顺势而为即可。
《素问·阴阳应象大论》云：“治病必求于本”，笔者理解此“本”指代个体禀赋的天地之气，古圣先贤用阴阳二气予以概括，仲景先师以“三阴三阳”所应“六气”加以分析。秉承圣贤之意，吕英临证，重在分析患者一气变化，而不以病种为旨圭。本例验案亦采用此种思路，望抛砖引玉。（刘钊汝 吕英）
