乳腺导管原位癌伴微浸润的T分期及临床决策，你困惑过吗？
作者丨吴
来源丨医学界肿瘤频道
关于乳腺癌“微浸润”的定义给临床决策带来了很大的困扰，尤其是导管原位癌伴有微浸润（DCIS-MI）的T分期及临床决策问题。前几天讨论的一个病例就让我们部分肿瘤科医生感到迷糊，有说病理分期是DCIS的，有说是T2的，也有说T1的……
病例
• 病理诊断：（左侧）乳腺癌改良根治标本示原手术区周围未见癌残瘤，乳头未见特殊病变，底切缘未见癌累及；同侧腋窝淋巴结（0/18）均未查见转移癌。（左侧）高级别导管内癌伴多灶微浸润及小叶癌化。肿瘤大小4.0cm*3.0cm*1.5cm。
• 免疫组化：导管内癌细胞示ER（-）、PR（-）、HER2（3+）、E-cadherin（-）、p120（膜+）、calponin 及 p63 显示部分肌上皮缺失，ki-67（+）约 55%。
• 病理分期：（T1N0M0）。
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如何定义导管原位癌伴有微浸润（DCIS-MI）？
2017年第8版AJCC癌症分期手册更新关于微小浸润癌的定义将最大径1.0～1.5mm的浸润癌应记录为2.0mm，避免被归为微小浸润癌（microinvasive carcinomas）导致肿瘤分期低估。
那么乳腺癌微浸润的定义就是乳腺癌细胞突破基底膜进入邻近组织，同时最大直径不超过1mm，如多灶微浸润时，应以直径最大的微浸润灶作为分期的依据（而非各浸润点直径的总和作为指标），同时应标明多灶微浸润数量。
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如何解读T分期？
全面了解T分期对临床决策至关重要，可以说T分期及免疫组化决定了后续的治疗方案。
乳腺癌AJCC第八版证实最大侵袭性肿瘤病灶能够用于评估肿瘤的体积，建议仍以间质内的浸润性癌作为肿瘤大小和分期依据。也就是读T分期时只读浸润灶的部分，导管原位癌那部份不应计算在体积内。所以上面病例的T分期是T1，尽管最大肿瘤直径是4cm也不能归为T2，尽管浸润的最大径小于1mm也不能归为原位癌。
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关于局部治疗？
对于DCIS-MI手术方式的选择目前暂缺大规模的前瞻性临床试验。Rosner和Solin对DCIS-MI病人分别进行了乳腺全切除和保乳手术，二者的总存活率无明显差异。
因此可以根据具体病人情况分析其生物学特性，选择保乳手术加辅助放疗，而乳房全切除也是可行的选择。多数学者赞成前哨淋巴结活检是有益的，认为前哨淋巴结活检可以有效评价DCIS-MI的病人腋窝微转移情况。
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关于全身治疗？
准确的微小浸润癌病理学诊断对于选择治疗方案是至关重要的，不合并微小浸润癌的DCIS病例，在行乳房切除术后不需要化疗和放疗，手术时也无需切除腋下淋巴结，而DCIS-MI虽然浸润的最大径小于1mm，但已不是原位癌。NSABP B-24试验告诉我们他莫昔芬对于ER阳性的DCIS女性病人是有益的，这与IDC结论是一致的。
因此针对ER（+）的DCIS-MI病人，术后选择他莫昔芬是合理的，但辅助化疗的选择尚缺乏循证医学证据，是否可对复发低危险度的病人参照DCIS处理，而对复发中、高危险度病人参照IDC处理，值得进一步的研究和讨论。
笔者观点：基于各大指南只对高危T1a及以上才选择术后辅助化疗，认为T1mi（微小浸润的最大径小于≤1mm）不应行辅助化疗。
结语：DCIS-MI是介于DCIS和IDC之间的乳腺癌，准确的病理诊断是治疗的关键。DCIS-MI应通过病理确定突破基底膜进入邻近组织的癌细胞直径，如果直径>1mm时，则属于IDC，应按照相应分期处理。
通过上述学习使我们对DCIS-MI的T分期及临床决策有了进一步的了解，最后给出一个病例请读者们自行判断：
女，64周岁，2017年5月行左乳腺癌改良根治术。
术后病理示乳腺导管原位癌，肿瘤大小5.6cm×4.5cm×0.8cm。大部区域为导管原位癌伴坏死、钙化，呈粉刺型及小叶癌；少部有间质微浸润，直径＜1mm，呈导管癌，腋窝淋巴结0/8癌转移。
免疫组化：ER（+++），PR（-），C-erbB2（+++），P53（+），E-cadherin（+++），CyclinD1（+++），Ki67（+）12%。
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