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12.1 乳房重建的目的
女性因各种原因，特别是接受乳房恶性肿瘤手术治疗后，可能造成乳房的缺失或乳房外形的毁损。乳房重建可以帮助乳腺癌患者重塑身体外形，使两侧乳房外形基本对称，能够使患者在穿上衣着后，自信地恢复正常的社会和生活角色。
12.2 乳房重建的指征
乳房重建适合于因各种原因准备或已经接受乳房切除的女性，或因为保乳手术导致乳房明显变形的患者。
12.3 乳房重建的类型
根据重建的时间，乳房重建可以分为即刻重建、延期重建及分期即刻乳房重建3类。乳房重建可以在全乳切除的同时，在一次麻醉过程中完成，称为即刻重建。即刻重建的优点主要有：可以保留重要的解剖结构，如乳房下皱襞、乳房皮肤甚至乳头乳晕；节省手术费用，患者没有经历失去乳房的痛苦。乳房重建也可以在全乳切除术后的数月或数年后进行，称为延期重建。延期重建中受区的组织条件相对较差，患者经受了失去乳房的痛苦，对乳房重建的要求更为迫切。如果乳房全切术中无法确定是否术后需要放疗，可先植入扩张器，根据术后病理情况，择期更换永久乳房假体或选择自体组织乳房重建。这种通过两个阶段完成的乳房重建，称为分期即刻乳房重建。乳房重建的时机选择取决于很多因素，只有充分考虑了各种重建手术的优缺点，以及患者自身的诸多因素，才能确定最佳的时间。
根据重建的材料，乳房重建可以分为自体组织（皮瓣）重建、植入物重建及联合两种材料（如背阔肌联合植入物）的重建。
12.4 乳房重建的原则与注意事项
⑴乳腺癌手术后的乳房重建应该由一支专业的多学科团队完成，在术前对患者进行充分评估，评估内容包括肿瘤治疗策略、体型、个体及家属的要求、合并的疾病及有无吸烟史，从而确定手术的安全切缘、乳房重建的最佳时机和方法、手术与辅助治疗的顺序安排。任何乳房重建手术不应该干扰乳腺癌的标准手术治疗及其他综合治疗；有长期吸烟史、肥胖的患者发生植入物和自体组织重建并发症的风险增加，因此建议将有长期吸烟习惯和体质量超重视为乳房重建手术的相对禁忌；炎性乳腺癌需要切除大量的乳房皮肤，其生物学行为不良，患者在接受新辅助系统治疗和全乳切除术后，需要尽快接受辅助放疗，若选择进行即刻乳房重建应慎重。
⑵保留皮肤的全乳切除可以使接受即刻乳房重建后的乳房的美容效果得到极大的改善。证据显示，与传统的全乳切除手术比较，保留皮肤的全乳切除不会增加局部和区域的肿瘤复发风险。对于乳腺癌患者而言，保留乳头乳晕复合体的全乳切除手术也受到关注，其有助于提高乳房重建术后的患者满意度。回顾性研究显示，乳头乳晕复合体受肿瘤累及的比例较低，随访中重建患者该区域的局部复发率较低，有丰富经验的多学科团队可以开展保留乳头乳晕复合体联合即刻乳房重建术，建议严格限定在早期、生物学行为较好的患者，包括肿瘤组织学分化较好、淋巴结阴性、肿瘤距乳头超过2cm，术中乳晕下病理学评估无肿瘤累及；乳头Paget病、肿瘤伴乳头血性溢液影像检查提示乳头乳晕有肿瘤累及应作为禁忌证。
⑶保乳手术过程中，通常采用肿块广泛切除或更大范围的区段/象限切除术，足够安全的切缘距离意味着切除较大范围的正常乳腺组织，有可能导致乳房局部腺体缺失，术后或放疗后出现乳房变形、乳头乳晕复合体移位等乳房外观的不满意。在不影响肿瘤局部治疗效果的前提下，术前由肿瘤外科医生或整形外科医生对乳房的缺损进行评估，并做好相应准备，术中采用肿瘤整形手术技术，运用容积移位或容积置换技术，在缺损部位进行局部的充填；根据肿瘤部位、乳房大小和乳房下垂情况设计相应的切口。这一术式可以通过一次麻醉和手术过程完成，能在一定程度上改善乳房的形态与外观；和常规保乳手术相同，也需要在原术腔放置4～6枚惰性金属夹以备术后放疗时作为瘤床的标记。手术标本应该常规标记切缘，进行术后的病理评估；应该在术前与患者充分沟通，一旦出现切缘阳性的结果，应补充进行区段切除，甚至可能行全乳切除，并考虑即刻乳房重建。肿瘤整形技术也可以在已经完成保乳治疗，存在乳房局部凹陷、乳头移位、轮廓畸形的患者中，采用延期的方式进行重建。轻度畸形的患者可以考虑进行游离脂肪移植，尽管有体外研究显示，脂肪干细胞及其旁分泌作用可能诱导局部肿瘤复发，但是大样本回顾性研究并未在临床上发现不利的影响。已经接受放疗的乳房如存在明显畸形，局部皮瓣修复可能导致切口愈合不良、重建失败的风险，应考虑使用远处组织（皮）瓣进行修复重建，最为常用的是部分背阔肌肌（皮）瓣。
⑷乳房重建的方法包括植入物、自体组织以及联合上述两种材料。植入物重建一般建议两步法，先行放置组织扩张器，再择期更换为永久假体；少部分乳房皮肤缺损不多的患者，也可以在胸大肌下方，联合生物补片等，直接放置永久假体；植入物首选硅胶假体，其手感、美观度要优于盐水囊假体。自体组织重建可以选择多种带蒂或游离皮瓣，转移至胸壁进行乳房塑型；最为常用的自体组织皮瓣包括：扩大背阔肌肌皮瓣、带蒂横型腹直肌肌皮瓣（TRAM）、游离横型腹直肌肌皮瓣（F-TRAM）、保留肌束的游离TRAM（MS-FTRAM）、腹壁下血管穿支皮瓣（DIEP）、臀上动脉穿支皮瓣（SGAP）等。游离皮瓣乳房重建涉及显微外科技术，以及游离皮瓣的术后监测团队的建立。
⑸乳房重建和整形手术中尚需要考虑到其他的手术方式，包括对侧乳房的缩乳成型、乳房提升、隆乳，目的是达到双侧乳房的对称效果，这些手术可以考虑和患侧乳房重建同期进行；一般而言，乳头乳晕重建应该考虑延期实施，以便获得更为理想的对称度，术者应该在术前和患者充分沟通。此外，乳房重建是一个序列治疗过程，术后常需多次修整方能达到形态对称的最终目标。应在乳房重建术前将此告知患者。
12.5 术后放疗与乳房重建的关系
明确需要接受术后辅助放疗的患者，建议考虑进行延期重建或分期乳房重建。放疗可能对重建乳房的外形造成不利影响，有经验的团队可考虑即刻重建后再给予放疗。当考虑进行组织扩张和植入物即刻重建时，建议先放置组织扩张器，在放疗开始前或结束后更换为永久性假体。假体置换手术在放疗前完成，能够降低切口相关的并发症。如果组织扩张器置换为永久假体在放疗结束后进行，建议在放疗后6个月左右，待放疗导致的皮肤反应缓解后为妥。曾经接受放疗的患者如果采用植入物重建，常发生较严重的包囊挛缩、移位、重建乳房美观度差和植入物暴露，因此，放疗后的延期乳房重建，不宜使用组织扩张器和植入物的重建方法，而应该首选自体组织皮瓣。
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