子宫肌瘤是子宫平滑肌组织增生而形成的良性肿瘤，是女性最常见的良性肿瘤。子宫肌瘤的发 病率难以准确统计，估计育龄期妇女的患病率可达25%，根据尸体解剖统计的发病率可达50%以上。
一、病因和发病机制
确切病因尚未明了。高危因素为年龄>40岁、初潮年龄小、未生育、晚育、肥胖、多囊卵巢综合征、激素补充治疗、黑色人种及子宫肌瘤家族史等，这些因素均与子宫肌瘤的发病风险增加密切相关。 子宫肌瘤的发病机制可能与遗传易感性、性激素水平和干细胞功能失调有关。
二、临床病理及分型
子宫肌瘤的大小、数目及生长的部位可以极不一致，而使子宫的大小及形态殊异。按生长部位分为子宫体肌瘤和子宫颈肌瘤，前者约占90%，后者仅占10%。根据肌瘤与子宫壁的关系，分为4种： 肌壁间肌瘤、黏膜下肌瘤、浆膜下肌瘤及阔韧带肌瘤。子宫肌瘤的分型可采用国际妇产科联盟（FIGO）子宫肌瘤9型分类方法，见图1。
国际妇产科联盟（FIGO）子宫肌瘤9型分类方法示意图
0型：有蒂黏膜下肌瘤；Ⅰ型：无蒂黏膜下肌瘤，向肌层扩展≤50%； Ⅱ型：无蒂黏膜下肌瘤，向肌层扩展>50%； Ⅲ型：肌壁间肌瘤，位置靠近宫腔，瘤体外缘距 子宫浆膜层≥5 mm； Ⅳ型：肌壁间肌瘤，位置靠近子宫浆膜层，瘤体 外缘距子宫浆膜层<5 mm； Ⅴ型：肌瘤贯穿全部子宫肌层； Ⅵ型：肌瘤突向浆膜； Ⅶ型：肌瘤完全位于浆膜下（有蒂）； Ⅷ型：其他特殊类型或部位的肌瘤(子宫颈、宫 角、阔韧带肌瘤）。
三、临床表现
（一）症状可无明显症状。患者症状与肌瘤的部位、生长速度及肌瘤变性有密切关系。月经改变常见于0 型～Ⅲ型，表现为月经增多、经期延长、淋漓出血及月经周期缩短，可发生继发性贫血。也可出现有阴道分泌物增多或阴道排液。肌瘤较大时可能扪及腹部包块，清晨膀胱充盈时更明显。肌瘤较大时也可压迫膀胱、直肠或输尿管等出现相应的压迫症状。黏膜下肌瘤可引起痛经，浆膜下肌瘤蒂扭转可出现急腹痛，肌瘤红色变性时可出现腹痛伴发热。子宫肌瘤可影响宫腔形态、阻塞输卵管开口或压迫输卵管使之扭曲变形等均可能导致不孕。
（二）体征：表现为子宫增大，呈球形或不规则，或与子宫相连的肿块；与肌瘤大小、部位及数目有关。0 型有蒂黏膜下肌瘤可从子宫颈口脱出至阴道。浆膜下肌瘤查体容易误诊为卵巢实性肿物。
四、诊断
（一）临床症状和体征可依据前述的临床症状或体征进行诊断。
（二）影像学检查子宫肌瘤的影像学诊断方法主要包括超声及MRI 检查，偶会用到CT检查。超声检查是诊断子宫肌瘤的常用方法，具有较高的敏感性和特异性；但对于多发性小肌瘤（如直径0.5 cm以下）的准确定位及计数还存在一定的误差。MRI检查能发现直径0.3 cm的肌瘤，对于肌瘤的大小、数量及位置能准确辨别，是超声检查的重要补充手段；但费用高，而且如果有宫内节育器时会影响对黏膜下肌瘤的诊断。CT 对软组织的分辨能力相对较差，对肌瘤的大小、数目及部位特异性略差，一般不用于子宫肌瘤的常规检查，但能显示有无肿大的淋巴结及肿瘤转移等。
五、治疗
手术治疗
1. 手术适应证：
（1）子宫肌瘤合并月经过多或异常出血甚至导致贫血；或压迫泌尿系统、消化系统、神经系统等出现相关症状，经药物治疗无效
（2）子宫肌瘤合并不孕；
（3）子宫肌瘤患者准备妊娠时若肌瘤直径≥4cm 建议剔除；
（4）绝经后未行激素补充治疗但肌瘤仍生长。
2. 手术禁忌证：
由于手术方式和手术途径不同，禁忌证也不尽相同。通用的绝对禁忌证包括：生殖道或全身感染的急性期；严重内科疾患如心、肝、肾功能衰竭的急性期；严重的凝血功能障碍及血液病；存在其他不能耐受麻醉及手术的情况；膈疝患者禁行腹腔镜；子宫肌瘤生长较快、影像学提示有恶性倾向者不适合行子宫肌瘤剔除术。
3. 术前准备：
（1）充分的术前准备及评估。通过妇科病史、查体、超声检查及相关的实验室检查可以初步判定症状的轻重、是否存在贫血，子宫大小、肌瘤数目、肌瘤大小、肌瘤分型及定位，肌瘤血流情况，了解手术的难度及风险。更为精准的评估可以行MRI检查，进一步了解肌瘤数目、位置、有无变性和恶变以及与周围器官的关系。
（2）术前的常规检查包括血尿常规，出凝血时间，肝肾功能，血型以及血清电解质等检查。
（3）阴道准备：检查阴道分泌物，排除阴道炎症情况，必要时用药。术前阴道消毒2～3 d，经阴道手术和宫腔镜手术时更需进行充分的阴道准备。
（4）肌瘤预处理：①合并贫血时应先行纠正贫血（Ⅱ2A级证据）并除外其他病因；②对于肌瘤体积过大、经宫腔镜检查评估，一次手术难以切除或肌瘤血液供应丰富的Ⅰ型、Ⅱ型黏膜下肌瘤或壁间内突肌瘤均需要酌情预处理，缩小肌瘤体积及减少瘤体血液供应，减少手术并发症的发生。具体参考后文的子宫肌瘤的药物治疗，疗程一般为 2～3 个月。
（5）子宫颈预处理（针对宫腔镜手术）：肌瘤未脱出子宫颈管者，手术前晚插子宫颈扩张棒或海藻杆，或阴道后穹隆放置卡前列甲酯或米索前列醇软化子宫颈，充分的子宫颈扩张便于手术。
（6）子宫颈肌瘤或阔韧带肌瘤压迫输尿管出现肾积水者，术前可放置双 J 管。
（7）手术时机：手术宜在月经周期的前半期实施。
（8）应让患者及家属充分地理解、认知和知情同意手术的风险、手术损伤及术后复发的可能。尤其是对于选择腹腔镜手术或开腹手术，应详细交待利弊、对生育结局的可能影响、妊娠时子宫破裂的风险、盆腔粘连等的可能性。
4. 手术途径：
（1）经腹手术（包括腹腔镜和开腹两种术式）：经腹子宫肌瘤剔除术适用于有生育要求、期望保留子宫者。具体选择腹腔镜还是开腹手术，取决于术者的手术操作技术和经验，以及患者自身的条件。对于肌瘤数目较多、肌瘤直径大（如>10 cm）、特殊部位的肌瘤、盆腔严重粘连手术难度增大或可能增加未来妊娠时子宫破裂风险者宜行开腹手术。此外，对于可能存在不能确定恶性潜能的平滑肌肿瘤甚至平滑肌肉瘤者，肌瘤粉碎过程中可能存在肿瘤播散的风险（ⅢB级证据），应选择开腹手术。无生育要求、不期望保留子宫者可行子宫全切除术。对于年轻希望保留子宫颈者也可行子宫次全切除术，术前应注意子宫颈癌的筛查，以减少子宫颈残端癌的发生。
（2）宫腔镜手术：适合于 0 型黏膜下肌瘤；Ⅰ、Ⅱ型黏膜下肌瘤，肌瘤直径≤5.0 cm；肌壁间内突肌瘤，肌瘤表面覆盖的肌层≤0.5 cm；各类脱入阴道的子宫或子宫颈黏膜下肌瘤；宫腔长度≤12 cm；子宫体积<孕 8～10 周大小，排除子宫内膜及肌瘤恶变。除通用禁忌证外，子宫颈瘢痕致子宫颈坚硬不能充分扩张者为宫腔镜手术的禁忌证。
（3）经阴道手术：可行子宫切除术及子宫肌瘤剔除术。经阴道手术通过人体自然的穴道进行，能保持腹部皮肤及腹壁组织的完整性，与开腹手术相比，具有减少围手术期并发症，缩短住院时间，减少疼痛，改善生命质量，恢复快，无需昂贵的医疗设备，医疗费用低等特点（Ⅰ级证据）。尤其是对于伴有肥胖、糖尿病、高血压、肺心病等内科合并症，不能耐受开腹或腹腔镜手术的患者是理想术式。对合并盆腔器官脱垂的患者，可同时进行盆底修复手术。但经阴道手术也有一定的局限性，由于阴道手术视野小，操作空间受到局限，手术难度大，若有盆腔粘连、子宫体积大等会更增加手术难度，操作不当易损伤邻近器官，增加感染机会，对术者的操作技巧有较高要求。提高术者的手术熟练程度至关重要，术前充分评估是保证手术成功的重要基础。
手术适应证：同经腹手术。无开腹探查指征者均可考虑经阴道手术。子宫肌瘤剔除术应选择子宫活动好的已婚患者、肌瘤数目≤2个、肌瘤直径≤6 cm，位于子宫颈、子宫颈峡部、子宫下段、子宫前后壁的子宫肌瘤。术前充分掌握患者的病情，严格选择适应证并做好中转开腹的准备。
手术禁忌证：①阴道炎症、阴道狭窄、阴道畸形无法暴露手术野者；②盆腔重度粘连，子宫活动度受限，有可能伤及盆腔器官者；③2次或2次以上妇科腹部手术史，尤其是不能排除子宫体部剖宫产术史，有增加手术难度、中转开腹可能者；④年老不能耐受手术或不能取膀胱截石位者；⑤盆腔恶性肿瘤及有开腹探查指征者。
5. 术后处理：
术后应注意监测患者的体温、引流、腹部体征及排气的情况。嘱患者术后勤翻身，尽早下床活动，避免下肢深静脉血栓形成。对于术后发热要注意区别吸收热和感染等因素。应根据子宫肌瘤分型指导术后避孕时间，0 型、Ⅰ型和Ⅶ型避孕3个月；Ⅱ型～Ⅵ型及Ⅷ型为6～12个月。
（四）妊娠合并子宫肌瘤
妊娠合并子宫肌瘤的估计发生率为 0.1%～3.9%。随着我国“二孩政策”的实施，估计妊娠合并子宫肌瘤的孕妇会越来越多。这些孕妇多数孕期平稳，不过，文献报道也有一些会出现并发症。妊娠对子宫肌瘤的影响，主要表现在两个方面。
（1）妊娠期间，雌、孕激素水平明显增高、子宫平滑肌细胞肥大、血液循环增多等因素，引起子宫肌瘤体积增大。超声监测发现，子宫肌瘤体积增大在孕 20 周内约占45%；之后仅占约25%，而约75%的肌瘤体积缩小。
（2）由于妊娠期间子宫肌瘤快速增大，肌瘤内血液循环障碍，容易引起子宫肌瘤变性。子宫肌瘤确实增加了难产率、剖宫产率和早产率。尤其是大的黏膜下肌瘤和胎盘附着处的肌瘤会导致并发症，例如疼痛（肌瘤变性）、阴道出血、胎盘早剥、胎儿生长受限和早产。子宫肌瘤合并妊娠应按高危孕妇进行管理。绝大多数孕妇无需特殊处理，但应定期监测肌瘤大小、与胎盘的关系及母儿状况。当发生子宫收缩时，应卧床休息并应用宫缩抑制剂。
妊娠期肌瘤性疼痛综合征是妊娠合并子宫肌瘤最常见的并发症，包括肌瘤红色变性、无菌性坏死、恶变及出血梗死。子宫肌瘤红色变性，首选保守治疗，包括卧床休息、补液及一般支持治疗，应用抗生素预防感染，有宫缩者予宫缩抑制剂，必要时予镇静剂、止痛剂。国内也有报道小剂量肝素（25 mg）治疗妊娠期子宫肌瘤红色变性取得良好疗效，用药3 d后有效率达95%。若保守治疗失败或诊断不清楚时，可考虑手术探查。妊娠期子宫肌瘤手术的适应证：
（1）肌瘤短期增长迅速，高度怀疑恶变者；
（2）肌瘤红色变性，经保守治疗无效；
（3）浆膜下子宫肌瘤发生蒂扭转、继发感染等，经保守治疗无效；
（4）肌瘤压迫邻近器官，出现严重症状。
术前应告知孕妇手术的相关风险，做到充分知情同意。手术宜在孕24周前进行，并根据孕妇及胎儿情况决定是否终止妊娠。术后给予宫缩抑制剂和抗生素，加强胎儿监护。无论是开腹手术还是腹腔镜手术对妊娠结局的影响均缺乏循证医学证据。
妊娠合并子宫肌瘤的分娩方式，应根据肌瘤大小、部位及母儿情况而定。子宫肌瘤小，不影响产程进展，可选择阴道分娩。如子宫肌瘤位于子宫下段、子宫颈等位置，影响胎先露衔接和入盆，阻碍胎儿下降及娩出，应在足月后择期行剖宫产术。关于剖宫产术中是否行子宫肌瘤剔除术的问题，目前尚存争议，应根据肌瘤大小、部位、孕妇的情况、术者的技术熟练程度、医院的输血急救条件等而定。对于直径>8 cm、多发性肌瘤、不易暴露的肌瘤（如子宫下段、子宫颈肌瘤、黏膜下肌瘤）以及靠近子宫动静脉、输卵管间质部的大肌瘤应谨慎对待。对危重孕妇，不主张在剖宫产术同时行子宫肌瘤剔除术。
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