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本期专家
王斌
肇庆市第一人民医院妇产科副主任医师
急性阑尾炎是妊娠期最常见的外科疾病，
其发病率与非孕期相同，
国内资料为0.05%~0.1%。
妊娠各期均可发生急性阑尾炎，
但以妊娠前6个月内居多，
分娩期及产褥期少见。
大部分妊娠期阑尾炎临床表现不典型，
增加诊断难度，
使孕妇和胎儿的并发症和死亡率大大提高。
因此，
早期诊断和及时处理对预后有重大影响。
阑尾的位置在妊娠初期与非妊娠相似，其根部在右髂前上棘至脐线连线中外1/3处，但随妊娠子宫的不断增大，阑尾会逐渐向后上、向外、向后移位。在妊娠3个月末阑尾位于髂嵴下2横指，妊娠5个月末在髂嵴水平，妊娠8个月末在髂嵴上2横指，妊娠足月可达胆囊区。产后10-12日恢复到非妊娠位置。 因此妊娠合并急性阑尾炎诊断比较困难。
而且妊娠期盆腔器官充血，阑尾也充血，炎症发展很快，容易发生阑尾坏死，穿孔。由于大网膜被增大的子宫推移，难以包裹炎症，一旦穿孔不易使炎症局限，造成弥漫性腹膜炎。若炎症波及子宫浆膜，可诱发子宫收缩，引起流产，早产或子宫强直性收缩，其毒素可能导致胎儿缺氧，甚至死亡，威胁母儿。
阑尾妊娠早期急性阑尾炎，出现发热、恶心、呕吐、下腹痛，检查右下腹部有压痛、反跳痛和肌紧张等表现，白细胞总数增高，其症状和体征与非妊娠时急性阑尾炎相似。妊娠中，晚期急性阑尾炎，因增大的子宫引起阑尾移位，检查时压痛点升高，压痛最剧的部位甚至可达右肋下肝区。由于妊娠子宫撑起腹壁腹膜，阑尾又处于腹腔深处，被增大的妊娠子宫掩盖，使局限性腹膜炎体征不典型。可根据以下几个体征进行判断：
✦转移性右下腹痛：典型的急性阑尾炎，腹痛开始时多在中上腹或肚脐周围，病人不能准确地辨明疼痛的确切部位。经数小时或十几个小时后，腹痛转移到右下腹部，疼痛呈持续性。大约有70～80％的病人有上述腹痛史；
✦胃肠道症状：得了急性阑尾炎，一般都伴有恶心、呕吐、食欲减退、拉肚子或便秘等症状；
✦有显著的压痛点：阑尾炎发作后，一般在右下腹部有一个明显的压痛点，它也是阑尾炎的最重要特征；
✦全身症状：一旦起病，多伴有头晕、头痛、无力等症状。如果病情严重还会出现发烧，心慌等症状。
由于子宫增大，使阑尾及大网膜位置改变，临床表现不典型。若医生无丰富的临床经验，易造成误诊、延误治疗，阑尾易穿孔，炎症不易局限、易发展成为弥漫性腹膜炎，脓毒血症甚至感染性休克，胎儿死亡、流产或早产。又因临床表现不典型、容易和卵巢肿瘤蒂扭转，输尿管结石，胆道结石或炎症，右侧急性肾盂肾炎相混淆，只有排除这些情况后才能确诊。 以下是诊断妊娠合并急性阑尾炎的几个主要依据：
➤妊娠期出现转移性右下腹痛，可伴腰痛；
➤右下腹压痛和反跳痛，随子宫增大，压痛区域升高；
➤可伴发冷、发热，严重时全腹均有压痛及反跳痛、腹肌紧张、腹水征可阳性；
➤血常规白细胞计数及分类中性升高；
➤排除右侧卵巢肿瘤蒂扭转，异位妊娠，右输尿管结石、胆囊炎，右侧急性肾盂肾炎。
若孕妇有以下情况，可作早期诊断时的参考：
➤孕妇在孕前曾有急慢性阑尾炎发作史；
➤ 妊娠后突然出现腹痛，由腹上区或脐周围开始，然后又转移右下腹疼痛；
➤ 腹痛和触痛的部位较一般为高；
➤ 外周血白细胞计数增高，体温升高，脉率增快；
➤ 诊断不能肯定时，可进行B超检查；
➤ 妊娠期合并急性阑尾炎时，往往其临床表现较轻，但病情和病理改变较重。
除此之外，还需要与其他疾病进行鉴别：
☞ 妊娠早期，患急性阑尾炎，若临床表现典型，诊断常无困难，但需与右侧卵巢囊肿蒂扭转及右侧输卵管妊娠破裂相鉴别；
☞ 妊娠中期，患急性阑尾炎较多见，妊娠子宫使阑尾明显移位，应与右侧卵巢肿蒂扭转、右侧急性肾盂肾炎、右侧输尿管结石，急性胆囊炎相鉴别；
☞ 妊娠晚期，妊娠子宫充满腹腔，阑尾明显向外上方移位，腹痛在上腹部，需与重型胎盘早剥和子宫肌瘤红色变鉴别；
☞ 分娩期，急性阑尾炎应与子宫破裂相鉴别，通过详细询问病史、认真查体和妇科检查，多能作出正确诊断；
☞ 产褥期，阑尾炎需与产褥感染相鉴别。 另外，还需要与急性淋菌性盆腔炎，盆腔积脓等相鉴别。
发生在妊娠各期的急性阑尾炎一旦确诊，应立即手术治疗，延误手术时间则有发生阑尾穿孔和弥漫性腹膜炎可能，导致手术难度加大、手术时间延长，相应的流产及早产发生率高，即使再手术，母婴后果严重甚至死亡。据报道延误手术时间超过24小时，阑尾穿孔率高66%，穿孔后的围生儿死亡率达19.4%；而发病后24小时内手术者穿孔率为0%，无穿孔者围生儿死亡率仅0.8%。
鉴于妊娠期诊断的困难性，对高度怀疑为急性阑尾炎者亦应放宽手术探查指征，避免病情恶化，即允许有一定比例的阴性开腹率，但在手术探查阑尾正常时，应仔细寻找其他引起急腹症的产科及非产科病因。而对于极少数症状轻、体征不明显、体温正常者，炎症已局限，B超检查无脓腔，可考虑严密监护下抗感染保守治疗，一旦病情有加重趋势即行手术探查。
妊娠合并急性阑尾炎的患者术后首先应卧床休息，避免刺激腹部，注意维持水电解质平衡及营养物质的补充，饮食清淡，监测生命体征，感染征象(如体温、白细胞计数、C反应蛋白、局部体征)，同时要特别注意监测胎儿生长发育情况及胎心胎动变化。其次加强抗感染：术后建议静脉给予足量抗生素，常用的药物为青霉素类、头孢菌素类或林可霉素等。同时应在早孕期常规肌内注射黄体酮注射液，中孕期则予抑制宫缩治疗，可用β2受体兴奋剂或硫酸镁静脉滴注。
专家名片
王斌 副主任医师
2006年6月毕业于广州医科大学临床医学专业，2006年7月在肇庆市第一人民医院妇产科工作至今。2014年取得中山大学医学院在职研究生学历，2014年-2015年在中山大学附属第一医院妇产科进修。2016年取得妇产科副主任医师资格。擅长产科急危重症和妇科肿瘤的诊治及妇科微创手术，目前负责并参与多个科研项目，发表科研论文4篇。
来源丨妇产科 王斌
编辑丨宣传科
