女人的外貌、体态与男人有差别；女人的激素语男人有差别女性雌激素水平高、男性雄激素水平高。就连血红蛋白水平也和男人有差别，男性的血红蛋白的平均含量高于女性。
男女血红蛋白含量的差别不是因为男人有雄激素造血能力更强，而是男人从不轻易丢失血液。女人每个月一次月经来潮才是差别的根本原因。
很多疾病都会有出血的表现比如咯血、呕血、便血等。但是都没有女人的生殖系统疾病出血更常见。月经、流产、分娩、宫外孕等都可能一不留神变成大出血。
关于流血的那些病例有一种流血叫积血成湖，有一种流血叫血流成河。
患者A：腹腔内出血
一天中午接近吃饭的时间，医生们刚刚忙完手中的活。护士站通知来了一个患者。这是一个30多岁的女性，因为月经推迟来就诊。我们把她成为患者A。门诊医生做了尿检和超声。尿检提示妊娠试验阳性，而超声看到的是盆腔有较多的积液。子宫内空空如也。这三点已经足够医生判断这是一个宫外孕患者。
盆腔的积液是什么？血还是腹水？超声确实无法判断，临床医生有办法。穿刺抽出来看谜团自然可以解开。医生通过后穹窿很顺利的抽出了5ml无法凝固的血液。这是腹腔内出血，典型的宫外孕表现。准备急诊手术。
宫外孕、黄体破裂的出血，血液无法留到体外，血液积存在腹腔、盆腔成了一汪湖水。
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患者B：阴道流血
这个患者还没有处理停当，护士站的护士通知医生又收住院一个患者贫血严重、出血量有点多。
这个患者是一个50岁女性。一个月前来月经，出血持续到现在，头晕走路没有力气才想起来看病。门诊医生已经做了初步的检查：血红蛋白60g/L，阴道流血量远远超出了正常月经的量。
接诊医生紧急进行检查。患者刚刚褪下裤脚就见一个大血块滚落下来，内裤上垫着的卫生巾已经湿透了。用妇科的检查工具观察宫颈口，一条红色的小溪还在涓涓流淌。
她也需要紧急止血。一个严重贫血的、正在出血的患者，必须在24小时内出血明显减少、三天内出血完全停止。
这种阴道流血是能够看得见的，往往发生在月经过多、流产和产后。血液从阴道流出，大量的出血真的用血流成河来形容。
是什么造成了大量失血？有一种失血惊心动魄、有一种失血如黑夜般宁静。
腹腔内出血
大多数腹腔内出血都会有剧烈的腹痛，痛的惊心动魄。
妇产科常见的腹腔内出血有输卵管妊娠破裂、流产、黄体破裂、怀孕的子宫破裂。这些脏器的破裂都会有突发的、尖锐的疼痛。出血后血液刺激腹膜也会有腹膜刺激的疼痛。输卵管妊娠流产疼痛则轻微。伴有疼痛的症状，即便患者不知道自己发生了内出血也会促使患者就诊。患者A就不是因为前一天有腹部疼痛才来就诊。
阴道流血
绝大多数的阴道流血都无疼痛的症状。
无痛性失血会让人疏忽而产生严重的后果。患者B虽然阴道流血已经一个月但没有疼痛没有不适（最初阶段）所以才会在严重贫血时才就诊。20年前曾经接诊过一位在家分娩后的女性。产后接生婆给她盖上被子让她休息了。这一夜她都非常安静毫无声息。但安静不意味着安全。到了早晨他老公一掀开被子发现整床褥子已经湿透，血流成河毫不夸张了。呼唤她已经没有了反应。送到医院一度血压降为零、心脏骤停。大家24小时的抢救终于把她从死神手里抢回来。
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在医院里为了防止产妇在安静的黑夜中出血过多，护士总是不断的去查房。在产后的6个小时之内，医生护士总是定时去掀开产妇的被子、按压宫底就是希望能及时发现这种安静的出血。
对病患的治疗方案无论哪一种出血，止血治疗是王道！
急性失血会引起失血性休克，慢性失血会引起严重的贫血。当出血量大、已经出现休克或者严重贫血都需要进行止血治疗。
止血的方法有手术、药物、介入等等。不同原因的出血、止血方法不同。
今天结合患者A、B两人谈谈她们的情况应该怎样止血。
患者A的治疗
患者A，初步诊断宫外孕、腹腔内出血。
我们确定的方案是手术切除输卵管或者是进行输卵管开窗取胚。手术可以立即止血。术中发现左侧输卵管妊娠流产型，腹腔内出血再500ml以下。没有输血，术后很快恢复健康。
患者B的治疗
患者B，她出血的原因是更年期无排卵导致的子宫内膜增生病变。止血的方法有两个：刮宫或者药物。
刮宫：优点止血快，能在半个小时内明显减少出血量，且能取得标本做病理检查明确是否有子宫内膜的恶变。炔诺酮（商品名妇康片）也对这类出血有很好的止血效果，但止血速度明显比刮宫慢。
药物：优点是没有侵入性的操作、不痛。最后考虑到患者子宫内有节育环、出血量大持久已经严重贫血。医生没有吃饭立刻去做给患者做了取环刮宫手术。效果非常好刮宫后出血立刻停止。
止血时/止血后的一般性治疗手段止血时/止血后要怎样治疗？
休克
休克者需要输血和输液。急性失血，无论是积血成湖的内出血还是血流成河的外出血，一旦出血超过1000ml，都会发生失血性休克。在血液到达之前先输液抗休克治疗。尽快进行输血。
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慢性贫血
慢性贫血者主要抗贫血治疗，慎重输液！慎重输液！当人体失血后，会抓紧造血补充血液的成分。但首先补充的是血浆，各种细胞的生成比较慢。因此慢性失血会表现为红细胞计数低、血红蛋白低但血容量个不低。如果盲目的输液可能会导致心衰。尤其是年龄超过50岁的女性。老年人心脏功能差输液过多过快也会发生心衰。
慢性失血性贫血是缺铁性贫血，需要补铁治疗。只要保证不在出血，血红蛋白含量很快会恢复正常。
特殊情况
如果血红蛋白低于60g/L，则可以考虑输血。但是输血有要本着少量多次的原则，防止一次大量输血血容量一次性增加过多导致的心衰。
患者B刮宫后出血立刻减少，同时开始吃妇康片，每天三次，逐渐减量，同时给铁剂进行抗贫血治疗。相信她在半个月内血红蛋白会恢复正常。
但是她的病因还没有明确是否有子宫内膜的病变还需要等待病理结果。如果排除癌变、癌前病变，通过一段时间的药物治疗，她会安全的度过更年期。
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作者介绍
王玉玲
妇产科医生王玉玲，副主任医师，从医25年。擅长女性月经疾病、不孕症、围产期疾病的诊治。著名的女性健康科普作家，新浪微博、今日头条自媒体签约作者，《女性周刊》《国家卫计委机关报》专栏作者。科普畅销书《做个智慧的准妈妈》《子宫的秘密》作者。
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