周围神经损伤修复方式及横行腹直肌皮瓣乳房重建感觉神经修复的研究进展
李文涛
(郑州大学人民医院河南省人民医院乳腺外科，郑州 450003)
作者简介
李文涛，河南省人民医院乳腺外科副主任，教授，医学博士，主任医师，硕士研究生导师。河南省学术技术带头人；中国医疗保健国际交流促进会肿瘤整形外科与功能性外科分会常务委员兼副秘书长、乳腺肿瘤整形外科学组副组长；河南省医学会普外科专科分会常务委员；河南省抗癌协会乳腺专业委员会委员。《中华实用诊断与治疗杂志》、《中华实验外科杂志》特约编委。主要研究方向：乳腺疾病的基础及临床研究，尤其擅长乳腺癌根治手术、保乳手术和乳房再造手术（背阔肌乳房再造、腹直肌乳房再造、保留乳头的假体乳房再造手术）等，并在肿瘤治疗耐药性、干细胞筛选等方面有较高造诣。在国内外期刊发表论文34篇。获得河南省医学科学技术进步一等奖、河南省科学技术进步二等奖等多项成果奖。主持河南省重大科技攻关项目、河南省省部共建项目、5451出国研修项目及河南省卫生厅重点科研项目多项。
乳腺癌是女性常见恶性肿瘤之一，发病率逐年增高。2010年美国国立综合癌症网络指南已将乳腺癌术后乳房重建作为乳腺癌综合治疗的一部分。既往乳房重建主要着重于重建乳房的形态，但乳房重建后皮肤感觉异常给患者带来的意外伤害如热物损伤、电吹风热气烧伤等目前已引起关注。本文就周围神经损伤修复方式及横行腹直肌( transverse rectusabdominis myocutaneous，TRAM)皮瓣乳房重建感觉神经修复的研究进展综述如下。
1 乳房神经和TRAM皮瓣神经解剖学基础1.1 乳房神经的解剖学基础 Cooper于1840年第1次描述了乳房的神经分布。乳房感觉神经主要来白第Ⅱ～Ⅵ肋间神经外侧皮支的前支及前皮支的外侧支，外侧皮支从腋前线附近穿出深筋膜，前皮支从胸骨旁线附近穿出深筋膜，二者均向锁骨中线延伸，走行过程中沿途向各个方向发出细小分支，呈“立体发散”式到达乳房腺体及皮肤。第Ⅳ肋间神经外侧皮支的前支，由胸大肌外侧缘与第Ⅳ肋间隙交叉点的基底深面进入乳房，且进入乳房的位置较恒定，可作为神经吻合的近端。
1.2 TRAM皮瓣神经的解剖学基础 TRAM皮瓣内可包含T9～T12神经，根据皮瓣具体切取范围来确定保留哪支神经作为感觉神经蒂。肋间神经与肋间血管伴行，走行于肋间内、外肌之间，于腋中线附近发出外侧皮支，外侧皮支主要支配外侧腹壁；肋间神经主干与肋间后动脉伴行，继续向内下方前行。肋间神经主干以单支形式平行走行于腹直肌外缘，并不断发出肌支和感觉神经穿支。靳小雷等对15具尸体进行局部解剖，发现感觉神经支以2种方式从肋间神经主干中分出：(1)在神经主干穿入腹直肌前直接从主干分出，以感觉支的形式经腹直肌穿出到达前鞘浅层或直接走行于腹直肌浅面而后穿出前鞘；(2)从腹直肌内走行的混合神经支分出，肌内神经支在分出运动支的同时发出感觉支穿出前鞘。感觉神经支与腹壁下血管穿支关系密切，二者形成血管神经束共同穿出前鞘，进入皮下组织。
2神经损伤修复的机制神经损伤的修复机制和影响因素尚未明确。神经损伤后，远段神经在3～4 d发生华勒变性，随后近端轴突也发生类似病变，但仅局限于1～2个郎飞氏结；数天内Schwann细胞和巨噬细胞大量增殖（可达原有数量的10倍以上），吞噬清除轴突及髓鞘碎块，然后Schwann细胞伸出伪足包绕形成新的轴突，从而完成新的神经传导。神经修复过程中，Schwann细胞可分泌多种神经营养因子，如白细胞介素6、睫状神经节营养因子等，可促进再生轴突的生长，防止神经元凋亡并促使Schwann细胞形成髓鞘。
3 周围神经损伤的修复方式目前，周围神经损伤后的修复治疗主要是根据损伤程度、损伤原因，针对神经修复的环节进行治疗，包括手术缝合、组织工程、基因治疗及药物治疗等。
3.1 手术缝合 是神经修复最主要的方法，其方式包括端端吻合、端侧吻合、侧侧吻合等。
3.1.1 端端缝合 端端缝合是神经修复的经典术式，包括外膜缝合、束膜缝合、束组缝合及外膜束膜缝合术。神经外膜缝合的优点是对神经干内干扰少，抗张力强，创伤反应小，但不能使神经束准确对合，神经束间易发生重叠、扭曲、偏位、滑脱等，同时缝合口结缔组织增生也可阻碍神经束通过。王培吉等利用大鼠坐骨神经采用白体神经外膜小间隙桥接法构建神经再生室，发现该方法可克服单纯外膜缝合的神经重叠、扭曲等缺陷，能为神经生长提供良好的微环境和愈合场所。与单纯外膜缝合比较，束膜缝合有利于断端精确对位，但手术时神经束定位、对位较困难，对神经干损伤明显，若误将不同功能的神经束错缝，神经功能将无法恢复。与束膜缝合比较，束组缝合操作简单，是将包绕神经束组的疏松结缔组织缝合，不仅能克服缝线过多引起的异物反应，还能达到功能束对位目的。外膜束膜缝合术是将外膜缝合与束膜缝合联合的方法，兼具二者的优点。
3.1.2 端侧缝合 由于端端缝合的种种弊端，近20年来，许多学者采用了端侧缝合法。1 992年Viterbo等首先通过动物实验证实端侧缝合后受体神经存在新生神经纤维。虞庆等切断大鼠肌皮神经，将其远端与尺神经端侧缝合，发现端侧缝合后再生神经可维持肌肉形态，肌肉无明显失神经萎缩，并且端侧缝合后周围神经侧方出芽生长，再生神经对特定靶器官的选择性不明显。董震等研究结果显示，端侧缝合有利于轴突侧支发芽，神经外膜、束膜缝合则妨碍神经发芽再生，且45。较90。角缝合的接触面积更大、阻力更小，有利于神经再生。
3.1.3 侧侧缝合 侧侧缝合是近年提出的一种新的缝合方式。修先伦等将雄性SD大鼠腓总神经在大腿下1／3处切断，实验侧下肢采用侧侧缝合修复，对照侧下肢采用白体神经端端缝合修复，结果显示实验侧腓总神经远端有良好的神经再生，且再生的神经纤维质量与对照侧比较差异无统计学意义；此外，实验侧腓总神经切片可见再生的轴突来自胫神经侧芽，认为侧侧缝合后周围神经可以再生。但侧侧缝合是否对供体神经造成危害需进一步研究。
3.1.4激光、黏合技术 即使应用精湛的显微外科缝合技术，且功能束定位和定性准确，缝线的异物反应、缝合口的瘢痕形成以及轴突的错位生长等问题仍然存在。于是各种新技术如激光法、黏合法等应运而生。1990年Klin等应用C02激光点式缝合断裂神经，发现其具有无异物、不易形成神经瘤、神经恢复快、可达神经纤维解剖及功能恢复等优点。李宏生等将纤维蛋白胶滴至吻合段，约30 s纤维蛋白胶凝固，即刻见黏合对位效果，其机制是纤维蛋白原在凝血酶作用下形成纤维蛋白单体，纤维蛋白单体相互间通过氢键结合成松散的不稳定纤维蛋白凝块；通过组织学观察、图片分析和电镜观察，发现黏合组断端神经修复的扭曲及瘢痕形成均较端端缝合组少，运动神经潜伏期延迟比、吻合口神经纤维通过比、有髓纤维截面积恢复比和肌湿质量恢复均较缝合组明显，而两组运动神经波幅恢复比、肌张力恢复比比较差异无统计学意义。但目前并未得到广泛应用。
3.2组织工程 组织工程方法是将神经干细胞种植于适宜的生物材料，在体外预先构建有生物活性的种植体，然后移植至受损神经，暂时替代神经的部分功能，修复被破坏的神经组织。组织个程技术治疗的基本模式是“种子细胞十细胞因子十生物支架”。崔树森等将生物可降解材料聚乳酸聚己内酯共聚物(PCL/PLA)管架与免疫原性低且促神经再生能力强的胎体神经膜细胞有机结合，成功制备了大鼠组织工程化周围神经，并经动物实验证实组织工程化周围神经可修复大鼠神经。张伟等将可降解神经导管、自组装含IKVAV多肽凝胶、骨髓源性神经干细胞、神经生长因子构建的组织工程化人工神经移植至大鼠坐骨神经缺损处，证实组织工程化人工神经能较好修复神经，在神经缺损处可见新生轴突。
3. 3 基因治疗 1997年，Federoff等首次将载有神经生长因子的疱疹病毒直接注入周围神经的胞体中，发现疱疹病毒可直接逆转入神经元中，并特异性诱导胞体分泌多种神经生长因子。该研究成果开创了基因工程在神经修复中的应用。但基因治疗目前尚处于实验阶段，临床实际应用还有较多问题有待进一步解决，如目的基因的选择、载体选择、目的基因表达量、表达持续时间等。
3.4 药物治疗 维生素B1、维生素B12甲钴胺（甲基维生素B12）等可促进损伤神经生长。李志业等研究结果显示，在靶神经周围注射甲钴胺可促进神经修复。此外，由黄芪、芍药、当归、地龙、川穹、桃,和红花组成的补阳还五汤可促进神经修复再生。
4 TRAM皮瓣的感觉修复4.1 TRAM皮瓣感觉修复的现状 TRAM皮瓣乳房重建术在上世纪末已成为乳房重建的金标准，但术后感觉神经修复的研究仍处于初级阶段。由于缺乏神经营养支持，单纯TRAM皮瓣在移植后会逐渐萎缩，影响重建乳房形状；由于感觉神经缺失，重建乳房感觉明显迟钝，容易发生意外伤害。TRAM皮瓣的感觉修复可提升患者对乳房重建满意度，最大程度减轻疾病对其心理、生理的损害，提高生活质量，是乳房重建的重要组成部分。
目前对TRAM皮瓣感觉神经修复的临床研究较少。康宁等对19例（20侧乳腺）乳腺癌术后行即刻乳房再造或延期行TRAM皮瓣乳房重建的患者进行随访，其中12例（13侧乳房）为即刻乳房再造组，7例（7侧乳房）为延迟再造组（延迟再造时间平均为根治术后2.2 a），结果显示乳房重建术后约2a，2组再造乳房外形美观，感觉功能均有明显恢复；与延迟再造组比较，即刻乳房再造组具有神经感觉恢复快、恢复好的优势；2组在神经感觉恢复过程中出现明显分区现象，是神经恢复的自然过程。神经再生后首先恢复的是通过无髓鞘或薄髓鞘神经纤维传导的感觉，如痛觉、温度觉等，未吻合神经皮瓣的感觉恢复依次是痛觉、触压觉、温度觉、两点辨别觉。高永华等动物实验结果证实，吻合神经皮瓣感觉神经的恢复速度较未吻合神经皮瓣的感觉神经明显增快，且吻合神经皮瓣内的感觉神经主要来源于吻合的感觉神经。
4.2 TRAM皮瓣感觉修复的方法 TRAM皮瓣的感觉修复一般是将第9～12肋间神经中1支穿出前鞘的感觉支与第2～6肋间神经中1支前皮支相吻合，根据所选择皮瓣位置及大小选择吻合的神经。在乳腺癌手术切除术中，可清晰暴露第2～6肋间神经前支，应注意保护并尽可能长的留取神经蒂备用。下腹部肋间神经主干在进入腹部肌肉后发出肌支支配肌肉，并发出感觉支支配皮肤感觉，在游离TRAM皮瓣时可从神经主干分叉处切断感觉支，应尽可能长的留取感觉神经蒂，同时保护TRAM皮瓣的神经运动支。将TRAM皮瓣送抵胸前受区后，先固定皮瓣，再用9 0或10 0显微缝线缝合神经，采用端端吻合或端侧吻合，用外膜束膜缝合法操作较简单且更能保证神经的良好愈合。术后辅以营养神经药物可加速吻合神经的生长，提高神经吻合成功率。
4.3 TRAM皮瓣感觉神经修复后的功能评价 对感觉神经修复的评价多采用Mackinnon-Dellon标准、BMRC评定标准等，其中BMRC评定标准最常用。
感觉包括触觉、痛觉、温度觉、振动觉和位置觉。
对感觉的检查分定性和定量两种，如定性检查触觉用棉花、检查痛觉用针刺，检查温度觉分别用冷或热刺激，定量检查用3g重量检测触觉，10 g重量检测痛觉，用O、45℃水盛入直径12 mm平底铜管内检测冷热温度觉，用256 Hz的音叉检测振动觉，位置觉则用两点阈测定仪定出两点距离，其又可分为动态两点辨别觉和静态两点辨别觉。
汗腺功能检查对神经损伤的诊断和神经动能恢复判断均有重要意义。手指触摸局部皮肤的干、温和显微镜放大观察指端出汗情况虽可帮助判断，但化学方法检查更客观。(1)碘淀粉试验，即在患处检查部位涂抹质量分数2. 5%碘酊，待其干燥后再扑以淀粉，若有出汗则局部变为蓝色。(2)茚三酮试验，即将患处皮肤压在涂有茚三酮的试纸上，出现蓝紫色指纹，则表示有汗，还可用固定液将皮纹形态固定并将其保存，以便进行对比观察，无汗表示神经损伤，从无汗到有汗则表示神经功能恢复，而且恢复早期为多汗。
4.4TRAM皮瓣感觉修复的临床疗效 Temple等对27例乳腺癌患者采用第10肋间神经感觉支与第4肋间神经前皮支相吻合的乳房重建方法，术后评估发现患者心理、生理均有明显提升，甚至对周围环境也产生了积极影响。
5 结 语TRAM皮瓣乳房重建的感觉神经恢复可防止或减少再造乳房意外发生，增加患者的真实感，同时具有“性感觉”，提高患者对再造乳房的满意度。与神经修复一样重要的还有乳头、乳晕重建及乳头感觉的修复，张学慧等对TRAM皮瓣再造术后的乳房进行同期乳头、乳晕区重建，而马蓉等则提倡进行保留乳头乳晕区的乳腺癌改良根治并一期乳房再造以期达到更好治疗效果。
目前，对TRAM皮瓣乳房重建感觉神经修复的研究尚处于初级阶段，但帮助失去乳房的患者找回信心，治疗身体疾病的同时治疗心理障碍，是乳腺外科医师一直努力的方向，借助于显微技术、组织工程等技术发展，期待能有所突破。
来源：选自医学空间战略合作伙伴《中华实用诊断与治疗》杂志，2017，31（6）：521-524，转载请标明出处！
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