—— 马丽/文 河南省人民医院阜外华中心血管病医院 主任医师 心理治疗师
这是一位青年男性患者，30岁，英俊的面容上布满愁云，双眉紧锁，说话声音低弱，几乎听不到，整个人看上去少气无力，整日在病床蜷缩，认为自己不能行走。 一旁的妈妈焦急的对医生说，“孩子原本身体健壮，精神头儿十足，得病后整个人快成废人了”。原来，就在4天前，患者在过度劳累后，出现全身抖动，面部及四肢麻木伴有抽搐，还伴有轻微头晕恶心等，在当地医院治疗（具体方案不详）后，不能控制症状。病情反复发作，每天发作“抽搐”2-3次，持续约十余分钟缓解，都能自行缓解。自下级医院转入我院后，家属诉发作明显次数减少。“一来到省人民医院就好多了”，妈妈倍感欣慰地说。
仔细追问病史，患者发病时头脑清晰（患者自诉“当时昏迷了”，问询家属说并未昏迷，还可以和家人对话），自觉面部、四肢及肚皮发麻，腹部肌肉紧缩，似乎要贴到后背上似的，四肢搐搦，精神持续紧张。未出现无肌肉强直、舌咬伤及大小便失禁等。发病后患者总是担心自己好不了。
经检查患者血压正常，情绪非常低落，少气懒言，未发现神经系统阳性体征。头颅MRI、心电图、脑电图、颈部检查等未发现器质性病变。SDS,SAS,显示抑郁焦虑状态。既往史显示：患者半月前出现类似发病，同样也是在过度劳累情况下，出现所谓“昏迷”，四肢麻木抽搐，在当地医院治疗后痊愈。
按照诊疗惯例，患者的症状需要和常见的发作性疾病进行鉴别诊断。首先要和癫痫发作引起的肢体抽搐进行鉴别，典型癫痫发作时，出现双眼上翻，口吐白沫，喉部痉挛并发出叫声。四肢肌肉呈现强直性收缩，颈部和躯干先屈曲而后反张。发作时间短暂，数秒到几十秒，常伴有舌咬伤及大小便失禁。脑电图检查部分有异常改变。
本例患者发作时，四肢躯干呈自然屈曲状，手指不由自主地收缩在一起（搐搦），无明显肌肉强直发作。且发作时神志清楚，持续时间长，伴有持久的精神高度紧张状态。这些都有别于癫痫发作。其他发作性疾病如TIA（短暂性脑缺血发作）、低钾性麻痹等都可一一排除。
最后，考虑患者在劳累及精神过度紧张情况下，出现精神性过度通气，导致呼吸性碱中毒，而出现肢体麻木抽搐等。
那么，何为呼吸性碱中毒呢？它是以原发的二氧化碳分压降低（<4.67Kpa）和PH值增高（>7.45）为特征的低碳酸血症。其特点为血二氧化碳分压降低、PH值升高。主要原因为肺换气过度，体内失去二氧化碳太多。呼吸过快或过深，可导致身体排出过多的二氧化碳，从而引发呼吸性碱中毒。可见于休克、高热、颅脑损伤、癔病、精神紧张等。
其中，精神性过度通气（癔症）是呼吸性碱中毒的常见原因,我们在日常生活中了解到，或者电视剧中经常会看到，当一个人极度震怒、伤心、情绪紧张时，会出现这样的表现：浑身颤抖、手脚发麻、头晕甚至抽搐、不能呼吸、甚至背过气去。这些并非夸大其词的矫情，而是已经呼出过多的二氧化碳，造成“呼出性碱中毒”了。
那么，导致患者发病的精神心理因素是什么呢？
经了解，患者是家中唯一的男孩子，另有一姐一妹。患者育有两儿一女，患者幼儿刚刚八个月。父亲在他很小的时候就去世了，妈妈反映患者平时心眼儿比较小，思虑过多，性格内向，什么事就藏在心里，心事特别重。经常发愁两个男孩长大以后，如何才能买两座房子给孩子们成家立业。自觉经济压力大，在工地上，一个人恨不得干三个人四个人的活儿。患者两次发病都在劳累工作后，且患者为神经质性格，身体疲惫加上持续的精神压力，极其容易紧张恐惧（如发病后自诉“我昏迷了”；在住院期间他总是问：“我的病会不会好？”对预后非常担忧）。
患者有明显的性格特点影响以及现实的压力，在排除了器质性病变以后，可考虑呼吸性碱中毒（精神性过度通气）。对癔症或精神紧张导致的呼吸性碱中毒，在发病时，可用较大的牛皮纸袋，罩于鼻、口上，进行再呼吸，以增加动脉血PCO2，可以推动呼吸中枢，导入正常呼吸，患者即可较快恢复。
考虑社会心理因素对患者的影响，在完善相关检查后，应及时给予其心理干预策略。首先是进行认知上的调整，譬如针对患者现实层面的问题—如对未来给孩子买房子的过度担忧，帮助其了解房地产市场的变化，如目前在一些城市已经有了以租房为主的房产市场，所以真的不必为二十年后的事情发愁。另外，以前生儿子要买房的观念已经日趋过时，关键是教育，把孩子教育成才，比什么都值钱，“你知道吗？我们医院的博士都是后面排成队的女孩子，带房子车子的”。我开玩笑地说。
然后，我给患者讲解了疾病的发生发展演变过程， 让他知道自己的病是怎么回事，从而缓解焦虑情绪。同时交给患者一些基本的放松技巧，经过一系列的处理，患者的情绪平稳下来，紧缩的眉头也舒展开来，脸上露出轻松的笑容。
其实，正常的干预措施做到这里就可以了，然而作为一名动力学取向的心理治疗师，还要敏锐地觉察到患者深藏在潜意识的真正的恐惧所在。
是以，我想谈谈死亡焦虑引发的紧张恐惧心理。死亡焦虑，对即将到来的或者终将到来的死亡消失的这一事实，产生恐惧，纠结不解不安等复杂的思想和情绪。意识到并正在意识着自己和他人终究有一天会从这个世界上消失，无法理解和接受。并会产生一些，冒冷汗心颤，急促等生理现象，一般发生在周年纪，特殊的巧合的日子等。
在患者发病的社会心理因素中，有一个显著的因素就是父亲的缺位。父亲去世时，他（父亲）最小的孩子（第三个孩子）的年龄在半岁左右，而患者发病时，他的第三个孩子刚刚八个月。因此，时间的吻合在患者潜意识引发了死亡恐惧，潜意识会有一种不安：似乎父亲的命运会在自己身上重演。患者在父亲去世的祭年来临之际，在现实生活的压力下，激发了对父亲的认同，恐惧自己会重蹈覆辙，因而出现了反复发作的精神紧张性发作（呼吸性碱中毒）。针对这一状况，治疗师在干预时侧重于强调父性的传承。
父亲是在孩子的成长过程中，是非常重要的一个角色，但是总是有着这样那样的原因，导致父亲过早离世，或者是父亲虽在世却不在位。在患者妈妈对父亲充满尊敬的描述中听到，患者的父亲是一位勤劳质朴、正直能干的形象，虽然父亲离开时，孩子还小，但是通过妈妈的描述，仍然可以在孩子的心理上留下一个正面的、可以模仿的偶像型父亲。父亲虽然有物理上的缺位，然而在心理上依然会留下一种传承的精神，它传递着父亲优良的品质，对生活的信念、人生观以及是否积极面对生活的态度。这种父性精神会给孩子带来智慧和勇气，引领孩子去克服成长中的难题。从父性传承的精神层面来说，孩子（患者）是富足的。帮助患者认识到这些，可以促使其尝试脱离那种自感命运多舛的自我意象，从而诱发出对生活正向而富有意义的促进作用。这也是治疗的意义所在。
而在这个过程中，母亲发挥了巨大的作用，首先是母亲对父亲的接纳、敬佩及崇拜，才使得父性的精神得以传承，如果在母亲的心中，父亲是被贬低的、负面的、令人憎恶的，则无法完成父性精神的传承。
众所周知，美国前总统奥巴马从小生活里没有父亲陪伴，在他两岁时，父亲就抛妻弃子，留下奥巴马妈妈靠救济金独自养活儿子，但妈妈没对儿子说，你爸是个混蛋，抛弃我们，你绝对不能爱他。相反，妈妈一直告诉儿子，你的爸爸是非洲的王子，非常有才华等。在爸爸来美国演讲时，妈妈鼓励儿子去演讲现场聆听。最后，在爸爸缺位的情况下，奥巴马认同了爸爸的强大的胜利者形象，果然成了很有男人味的“国王”，家庭稳定，事业上也收获了巨大的成功。
在现代社会中，因为种种原因很多父亲在家庭中是缺位的，而很多母亲对此充满怨怼。在此情况下，如何完成父性的传承以促进下一代的成长，患者的母亲和奥巴马的母亲，都给了我们很好的榜样作用。这些也是这一案例带给我们的一些社会性思索。
欢迎关注yiyuanyuanzhang微信公众号
