导读作为医生，最重要的就是如何拥有一个好的临床思维，希望这个病例能给所有医生带来一些思考。
近日在《求医问药》杂志上看到一个被误诊6次的病例，教训太深刻，看后触动很大。作为医生，最重要的就是如何拥有一个好的临床思维，希望这个病例能给所有医生带来一些思考。
病例回放患者，女性，今年27岁，四川成都人，于2010年11月25日19：00饭后在家中洗碗头晕，晕时向右侧倾倒，伴共济失调（看地不平），心跳加快，全身乏力，当未出现黑蒙。因家中热水器较老（非强排式热水器），所以怀疑是一氧化碳中毒，当时立即跌跌撞撞出门，出门后大口呼吸后恢复，当晚患者到家附近社区医院吸了少量常压氧后回家休息，没有接受任何治疗。
一周后该患者下班后（大概18：30左右）逛超市，在超市突然脑血管痉挛，全身乏力，头晕，迈不开步子，在超市蹲下一会儿后恢复，当晚到四川华西医院急诊，急诊医生说很可能是一氧化碳中毒迟发型脑病，建议去华西职业病医院接受系统治疗（该医院有高压氧舱），当晚患者回家休息，半夜心跳加快浑身冒汗致患者突然醒来，第二天早上全身非常乏力，感觉脑袋很闷，手脚抬不起来，家属遂将其送入华西职业病医院，该医院医生按照一氧化碳中毒迟发型脑病治疗，检查头部、颈椎核磁均正常，患者每天接受丹参、天麻注射液，糖皮质激素静脉输注，皮下注射B12，B6针，高压氧上午一次下午一次，半个月患者有好转，遂出院。
出院后患者一直感觉时常乏力、头晕，于是再次返回华西职业病医院，因2010年年底高压氧舱满，于是患者到成都市第一人民医院住院接受高压氧治疗，每天一次，连续一个月，辅助丹参静脉输液。吸氧期间，患者感觉血液通畅，浑身有力，半个月后出院。
2011年3月患者晚饭后出现乏力，看地不平，向单侧倾倒，舌部突然回缩，喉肌不自主运动，遂进入四川省人民医院住院。入院后查体，四肢键发射亢进，双手霍夫曼征阳性，踝阵挛，入院后例行常规检查（血液学、尿检，头颈部核磁平扫，脑部核磁造影，24小时动态心电图，24小时视频脑电图，诱发电位，肌电图）均正常，医院认为患者属于植物神经紊乱，半个月后患者出院，出院带药奥氮平。
2011年3月底患者持续乏力，头晕，到四川华西医院神经内科住院，为了完善检查，患者接受了血液学、粪培养、尿检、身体各部超声检查（心肝脾肺肾、头颈部血管三维彩超），头颈部核磁平扫，脑部核磁造影，心电图，诱发电位，肌电图、甲亢、生化、免疫全套、腰穿脑脊液检查、电解质全套均正常，仅颈椎核磁见反弓，但没有血管压迫情况。未做全脑血管造影，但查体仍四肢键发射亢进，双手霍夫曼征阳性、下颌反射阳性、电测听听力下降、喉肌不自主运动，右Rossolimo征阳性，Brudzinski征阳性，患者自述神经性耳鸣。颈椎骨科医院认为患者抑郁症，住院5天后出院。
2011年4月初患者重新住院入华西神经内科要求完善全脑血管造影，但因担心辐射只做了颈部血管CT三维重建，仍未发现问题，于是出院带药：瑞美隆。
患者因喉部肌肉不自主运动被收入华西神经内科运动遗传组，医生诊断为喉肌张力障碍，于是给予氯硝西泮和苯海索，基因检测未发现异常。因患者多次就医情绪低，失眠，自杀倾向于是转入华西心理卫生中心住院。
患者依然乏力，在华西心理卫生中心住院，患者拒绝承认是精神方面的疾病，但因数次就医未果而情绪低落，医生诊断为躯体形式障碍，给予欣百达（度洛西汀）+维生素+心理辅导，二十余天后出院。
出院后患者仍然乏力，于是到北京宣武医院就诊，宣武医院根据患者数次住院资料，核磁检查否定面肌痉挛，查体会诊后认为患者为抑郁症，处方再普乐。
2011年10月患者因全身乏力，口腔回甜，口渴而检查血糖，发现空腹血糖5.8，糖耐量试验11.3，存在胰岛素抵抗（胰岛素130.8）最终确诊为糖尿病。
病例思考
1.患者自述一氧化碳中毒，而神经内科医生带来误导，由于患者当时没有昏迷，于是也没有及时检查动脉氧含量，前几次住院都是按照一氧化碳中毒迟发型治疗，而患者每次吸入高压氧后，血液循环良好，所以患者感觉人很轻松，一旦停止高压氧，患者觉得乏力。
2.每次患者几乎都是晚餐后头晕，而在第二次和第三次住院的时候，神经内科医生认为阵发性头晕，怀疑是癫痫和脑血管方面的问题，于是做了24小时视频脑电图和脑核磁造影，也未发现异常。
3.因为乏力是患者从开始到结束的主要症状，而由于多次就诊和住院均被误诊，医生考虑到这个方面，再结合各种检查结果均正常，于是得出患者是抑郁症（乏力也是抑郁症的主要症状之一）的结果。
4.最主要的一点，也是造成多次误诊的最关键的一点是，患者入院以后，例行的血常规检查均在清晨空腹六点至七点之间采集血样（从未检查过餐后血糖），而该患者正处于糖尿病早期，空腹血糖正常，餐后血糖偏高，这也恰好解释了为什么患者每次都在晚餐后（运动少）头晕，而终日持续性乏力，导致后数次住院医生都认为是抑郁症所致。
5.因为餐后血糖异常，患者神经系统方面的并发症：听力受损，反射亢进等在确诊为糖尿病之前发生，餐后血糖浓度较高导致患者头晕，看地不平，但几分钟后又恢复，虽然有医生曾经怀疑是脑血管痉挛，但因为患者较年轻，所以没有考虑是小卒中和供血不足。再加上患者年纪不大体重也未超标，而糖尿病是中老年常见病。
6.患者数次就医，乏力，头晕仍未得到解决，20多张核磁片，三次脑血管造影，重复检查和过度治疗造成患者情绪不佳，更加重了医生的对其抑郁的推断。
教训总结
临床上遇到头晕乏力的患者，不仅要查空腹血糖，还要查餐后血糖，因为糖尿病的首发症状有的人是口渴和视物模糊，但部分患者是乏力，头晕，特别是像这个病例，患者并不知道自己患了糖尿病，也没有糖尿病等三多一少等典型症状，如果仅仅只检测清晨空腹血糖（而空腹血糖又正常），而漏查了餐后血糖，很可能造成误诊。
患者所患的是内分泌科的疾病，但却因首发症状是头晕而住院到神经内科，作为神经内科的医生，应该跳出本领域固定思维去诊断疾病。
重复的检查和治疗对患者造成的身体损伤，心理负担和经济负担加重患者抑郁情绪。
来源:医学之声 
