摘要：本案以原发不孕就诊。患者结婚4+年，近1+年未避未孕。初潮12岁，周期35－45天，经期7天，经量中等，偶经行轻微腹痛，有小血块，块出痛减。BBT示排卵延后，黄体功能似不足，余辅检（-）。中医诊断“求嗣、月经后期”。辨证为肾气不足。西医诊断“月经稀发、原发不孕？”经温补气血，活血调经治疗7余月，怀孕。近年，随着工作生活等压力扩大，不孕不育患者越来越多，同时由于是由多因素引发的症状，因此往往比较棘手，本案王老通过温补气血，活血调经治疗不孕，与各位杏林医友，分享讨论。
王成荣，名中医，中医医院妇科研究员、主任医师，享受国家政府津贴专家、四川省名中医。
姓名：唐某
性别：女
【一诊】就诊时间：2007-12-03
节气：大雪前第5天
主诉：未避孕1+年未孕。
现病史：结婚4+年，婚后避孕。近1+年夫妇同居未避孕，性生活正常，未孕。LMP：18/11，既往经量中等，经行时偶有轻微腹痛，有小血块，块出痛减，经行时偶有腹泻。刻下症：LMP：18/11，经量色质同前，无腹痛及呕吐，现月经周期第16天，BBT呈单相，二便可，纳可，睡眠较差，每日睡5-6小时。
既往史：05年因宫颈重度糜烂经颈物理治疗痊愈。
婚育史：初潮：12岁，周期35-45天，经期7天，LMP：18/11，PMP：8/10，经量中等，经行时偶有轻微腹痛，有小血块，块出痛减。G0P0。
体温：未查
血压：未查
呼吸：未查
舌质：舌常
舌苔：常苔
脉象：脉平略弦
专科检查：外阴（－），阴道畅，宫颈光滑，子宫平位，常大，活动可，双附件（－）。
辅助检查：07年7月TORCH抗体示CMV－IGg：（+），余均（-）。07年8月复查CMV－DNA（－）。07年8月查性激素：E2：154.4pg/mL，P:11.51ng/mL，T:0.6ng/mL，LH:12.8mIU/ml，FSH:5.2mIU/ml，PRL:10.8ng/mL。07年9月TVS：子宫前位，大小：3.4×4.1×3.8cm，内膜居中，厚0.5cm（单层），肌层回声均质，双卵巢正常大小，内见多个卵泡，最大直径1.3cm（左卵巢）。
辨证分析：患者夫妇同居未避孕未孕不足2年，诊为“求嗣”。因未曾孕育，辨肾气不足，不能摄精成孕；初潮即月经后期亦示先天禀赋不足；经行伴腹痛，多为气滞，冲任瘀阻。若按常理论，今已属冲任气血消长、阴阳交替变化之经间期，治宜先行气活血以促阴阳转化。中医诊断：1.求嗣
2.月经后期
西医诊断：1.月经稀发
2.原发不孕？
中医证候：气滞血瘀
治则治法：行气活血通经
方名：三川汤加减
方剂组成：桂枝10g 香附15g 枳壳12g 川牛膝30g 当归10g 川芎10g 桃仁10g 鸡血藤30g
用法：12剂，1剂/1天，水煎服。
医嘱：1.BBT；2.夫验精；3.查相关抗体，CT、UU。
【二诊】就诊时间：2007-12-17
舌质：舌常
舌苔：常苔
辅助检查：今TVS示：子宫前位，大小：3.2×4.6×4.4cm，内膜厚0.6cm（双层），左卵巢大3.2×1.9×1.8cm，可见最大卵泡0.8×0.8cm，右卵巢大3.3×1.8×1.8cm，可见最大卵泡0.8×0.8cm。
辨证分析：患者上诊后经行气活血通经，现月经周期30天，未行经，结合BBT无双相，考虑为肾不足。因现值月经周期后期，按中医理论应为阳长期，治以温补气血，佐以活血调经。中医诊断：同初诊
西医诊断：同初诊
中医证候：肾气不足
治则治法：温补气血，活血调经
方名：当归建中汤加减
方剂组成：桂枝10g 白芍30g 甘草10g 当归5g 黄芪30g 桃仁10g 鸡血藤30g
预后：有效，改善。
【三诊】就诊时间：2008-01-10
舌质：舌常
舌苔：常苔
辅助检查：07.12.21查CT（－）UU（－）。
辨证分析：同复诊1。
中医诊断：同初诊
西医诊断：同初诊
中医证候：肾气不足
治则治法：温补气血，活血调经
方名：当归建中汤加减
方剂组成：桂枝10g 白芍30g 甘草10g 当归5g 黄芪30g 桃仁10g 鸡血藤30g 仙茅15g 淫羊藿15g 生地20g
预后：有效，改善。
【四诊】就诊时间：2008-01-24
舌质：舌常
舌苔：常苔
辨证分析：末次月经推迟18天潮，于周期第32天前后BBT见缓升。现周期第18天，BBT仍未升，治以温肾养血活血，温宫促使阳气渐长，血海满盈。中医诊断：同初诊
西医诊断：同初诊
中医证候：肾气不足
治则治法：温宫养血活血
方剂组成：肉桂10g 艾叶10g 白芍30g 当归15g 川芎15g 桃仁10g 鸡血藤30g 淫羊藿15g 熟地20g
预后：有效，改善。
按语：本例夫妇同居未避孕未孕不足2年，故诊为“求嗣”。辨证要点在于初潮即月经后期，此乃先天秉赋不足。因肾主生殖，故按肾虚论证。在治疗过程尚结合月经周期，按冲任气血盈虚消长阴阳转化规律确立治法：经后重补益气血，经前重温肾，而经间重行气活血以促阴阳转化。阴长期用《千金翼方》当归建中汤温补气血，活血调经，阳生期用《医学衷中参西录》寿胎丸益肾固冲，在阴阳转化时用三川汤、桃红四物汤等温宫活血通经，促使月经周期的阴阳转化。【五诊】就诊时间：2008-02-05
舌质：舌常
舌苔：常苔
辨证分析：既往月经后期，现周期第30天，BBT上升9天，不能确定是否已孕，而按月经周期阴阳消长论时值阳长期，故宜益肾固冲，佐安神之品。中医诊断：同初诊
西医诊断：同初诊
中医证候：肾气不足
治则治法：益肾固冲。
方剂组成：杜仲15g 川断15g 菟丝子20g 肉苁蓉20g 白芍30g 甘草10g 太子参30g 酸枣仁20g
医嘱：若07.12.3计划检查均为（－），考虑HSG。
预后：有效，改善。
按语：本例夫妇同居未避孕未孕不足2年，故诊为“求嗣”。辨证要点在于初潮即月经后期，此乃先天秉赋不足。因肾主生殖，故按肾虚论证。在治疗过程尚结合月经周期，按冲任气血盈虚消长阴阳转化规律确立治法：经后重补益气血，经前重温肾，而经间重行气活血以促阴阳转化。阴长期用《千金翼方》当归建中汤温补气血，活血调经，阳生期用《医学衷中参西录》寿胎丸益肾固冲，在阴阳转化时用三川汤、桃红四物汤等温宫活血通经，促使月经周期的阴阳转化。【六诊】就诊时间：2008-04-25
舌质：舌常
舌苔：常苔
辅助检查：经前查尿HCG（-），24／4查血：EmAB（-）、ACA－IgG：（-）、ACA－IgM：（-）、抗精子抗体TAT（-）、SIV(-)。
辨证分析：患者经5＋月调理后，月经周期仍为35－45天左右，但BBT示有排卵，无缓升，偶有缓降趋势。现月经周期第4天，虽已少，但此次行经腹胀明显，夹块血，为血行不畅，瘀热所至，故予清热化瘀，给邪以出路。中医诊断：同初诊
西医诊断：同初诊
中医证候：热瘀
治则治法：清热化瘀
方名：清化汤加减
方剂组成：黄芩12g 马齿苋30g 小蓟30g 枳壳12g 桃仁10g 川牛膝30g
预后：显效，明显改善。
按语：本例夫妇同居未避孕未孕不足2年，故诊为“求嗣”。辨证要点在于初潮即月经后期，此乃先天秉赋不足。因肾主生殖，故按肾虚论证。在治疗过程尚结合月经周期，按冲任气血盈虚消长阴阳转化规律确立治法：经后重补益气血，经前重温肾，而经间重行气活血以促阴阳转化。阴长期用《千金翼方》当归建中汤温补气血，活血调经，阳生期用《医学衷中参西录》寿胎丸益肾固冲，在阴阳转化时用三川汤、桃红四物汤等温宫活血通经，促使月经周期的阴阳转化。【七诊】就诊时间：2008-08-29
舌质：舌常
舌苔：常苔
辅助检查：20/8院外查血β－HCG：11191.47mIu/ml，P：42.9ng/ml。27/8院外B超示：子宫前位，前后径4.9cm，宫内见1.9×1.2cm孕囊回声，其内可见少许胚芽、卵黄囊，未见确切原始心管搏动，双侧卵巢未见异常，盆腔未见游离积液。
辨证分析：停经54天，BBT高温持续25天，相关检查提示早孕。即存在肾气不足，孕后仍须益肾固冲以巩固疗效。中医诊断：早孕
西医诊断：早孕
中医证候：肾气不足
治则治法：益肾固冲。
方剂组成：杜仲15g 川断15g 菟丝子20g 肉苁蓉20g 白芍30g 甘草10g 党参30g 黄芩12g 白术12g
其他：叶酸0.4mg qd ×30d ，维生素E100mgqd×30d
医嘱：产科健卡随访。
预后：痊愈，消失。
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