《伤寒杂病论》中的中药世界（79）
特别说明，文中中药须在执业中医师的指导下使用。
经考古人员考证，汉代中药半斤为120克，一两为15.625克，杏仁70个约为28克，我们实际运用时，可根据患者病情缓急轻重，按一两=3～16克进行换算。
麻杏石膏汤的反面：麻黄汤
麻黄杏仁石膏甘草汤，方如其名，它由四味药所组成：麻黄，杏仁，石膏，甘草。
怎么理解它呢？
我觉得，如果你把麻杏石膏汤当成一面镜子，那么麻黄汤就是它的反面，熟悉麻黄汤有助于我们理解麻杏石膏汤。
麻黄汤的使用指针是头痛，身疼，腰痛，骨节疼痛，周身疼痛，发热，恶风，无汗而喘，脉浮紧。
麻黄汤证也叫太阳伤寒证，这种证非常容易出现高热，可是中医在应对这种证型时，却不提倡用石膏，知母来退热，而是用麻黄，桂枝来发汗解表，用杏仁来疏通肺气，再用炙甘草来守护胃气及缓和麻、桂、杏峻烈之性。
这是因为辩证施治的本质其实是审因论治，中医学认为，虽然患者周身疼痛，无汗而喘，但是病变的本质是邪正相争于表，寒邪外束肌表，肌肤腠理不开，皮下满满当当都是被鼓舞起来抗争的气血，我们可以把它们理解为人体的正气。正气抵御着外邪，使得寒邪不得入内，可是同时也导致了体内郁热的生成，肌表像燃烧着烈火一样。
这个时候患者也容易出现喘，这时的喘是寒邪外束皮部，皮肤腠理不开，肺气不得宣发导致的。
这个时候，你用麻桂发汗解表，杏仁降气止咳平喘，疏通肺气，再用甘草缓其烈性，使其“覆取微似汗”，慢慢将正气释放出去，驱邪于外，当邪随汗解时，人就热退身安了。
在用药的比较上非常讲究，是一个宣发为主，肃降为辅，兼顾守中的治法:
具有很强宣散作用的：麻黄三两（去节） 桂枝二两（去皮）
具有肃降作用的：杏仁七十个（约为28克）
补脾益气，守中的：炙甘草一两
无大热了，反而要用清热泻火的药物了
深入研究经方，你会发现其中的奥秘太多了。例如患者发热恶寒高热时，不轻易使用石膏这些清热泻火的药物，坚持使用发汗解表的治法。
可是到了“无大热时”，反而要使用石膏了。
伤寒论，第63条和第162条是这样介绍麻杏石膏汤的：
发汗后，不可更行桂枝汤。汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤。
下后，不可更行桂枝汤。若汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤。
乍一看，简直是匪夷所思，患者恶寒高热，不用清热泻火药，现在活着无大热了，反而要用清热泻火药了。
其实这是有道理的。
恶寒高热时，所谓的高热，其实是人体正气与邪气在肌表进行剧烈抗争导致的。
这是你早早朝肌表浇一桶水，火是灭了，可是血弱气尽，人体也变得虚弱了，下一步就是邪气长驱直入，疾病缠绵不去。
这时除非患者表现出了口渴，不恶寒反恶热等津液急剧流失的情况，才可用清热泻火法。
而麻杏石膏汤证，表面上看起来是没有大热了，实际上是因为，虽进行了汗法，可由于发汗的力量不够，或者治疗上出现失误（例如误用下法），导致表邪化热从皮部传变到了胸，肺。
这时肺中有热，肺热会使得肺的宣发太过，而肃降不足，所以出现了汗出而喘的症状，一般来说，患者还会兼有口渴欲饮，烦躁，身热汗出，痰饮黏黄，舌红苔黄等表现，我们常把这种喘叫热喘，必须要和风寒束表，内有寒饮，痰液清稀，或色白的小青龙汤证相鉴别。
这时患者虽然也喘，但是病机和麻黄汤证的病机却截然相反，所以治法上也大相径庭：
具有肃降作用的：石膏八两 杏仁七十个（约为28克）
具有宣散作用的：麻黄四两
补脾益气，守中的：炙甘草二两
重用石膏，再配降气的杏仁，肺气得降，肺热得解；麻黄得石膏之辛凉，辛温之性被抑制了，但是平喘之力尚存，故喘息得止；甘草守中缓急，以防诸药伐胃。
看到这儿，我们会发现原来经方所谓的辩证论治，并非头痛医头，脚痛医脚的对症治疗，而是超越了疾病的表象，不受疾病的表象幻象所迷惑，直抵病机的治疗方案。
欢迎关注微信公众号：医师黄继斌 一个坚持手工、慢速、思考中医的地方
