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第 22期
作者 / 唐学敏魏小萌
南阳理工学院张仲景国医学院
编辑 /冰无双 ⊙校对 /刘刚
I导读：《伤寒论》中对水饮痰湿证的治法， 八法(汗、吐、下、和、消、清、温、补 )具备 ，方药各异，然八法之中，又互相联系。处方用药又各有特点，但不离“热者寒之” 、 “寒者热之” 、 “实者虚之” 、 “虚者补之”之法则。在学习先师经验中，要师其法而不泥其方，灵活领会辨证施治的精神，方能效优于临床。
《伤寒论》中大凡水饮内停而致的多种病症，及其理法方药，内容非常广泛，包括了各种原因所致的水饮方证。针对不同的病理特征，灵活采用不同的治法，充分体现了辨证施治的精神，为后世治疗水饮证树立了光辉的典范。综合《伤寒论》对水饮证的治疗，将其归纳为八法，兹分述如下 。
1
解表蠲饮法
此法适用于表寒兼水饮内停之证。
《伤寒论》40条云 ：“伤寒表不解，心下有水气，干呕，发热而咳 ，或渴、或利、或噎、或小便不利少腹满、或喘者，小青龙汤主之” 。本条所属为伤寒表邪不解，兼水饮之邪内停的证治。其病机特点正如汪昂所释：“发热恶寒， 头痛身痛属太阳表征。 ⋯⋯内有水饮则水寒相搏，水留胃中，故干呕而噎。水寒射肺，故咳而喘。水停则气不化津不升，故渴。水渍肠间故下利。水蓄下焦则小便不利而少腹满。水气内渍，所传不一，故有或为之证“。
方用小青龙汤辛温散寒以解表邪，温肺化饮以除里饮，表里同治，相得益彰。方中麻黄发汗，平喘利水，配桂枝则增强宣散之功；桂枝配芍药调和营卫；干姜 、细辛散寒化饮； 五味子敛肺止咳；半夏降逆化痰；炙甘草调和诸药，诸药相配共奏解表蠲饮之效 。
2
涌吐痰饮法
此法适用于水饮痰涎停留隔上之证。
《伤寒论》166条云：“病如桂枝证，头不痛，项不强，寸脉微浮，胸中痞硬，气上冲咽喉不得息者，此为胸有寒也。当吐之，宜瓜蒂散” 。本条所述为寒邪与水饮痰涎停留隔上的证治。正如《医宗金鉴》日：“是邪人里未深而在胸中，必胸中素有寒饮之所致也” 。病如桂枝汤证，是指病人有恶风自汗等与太阳中风证相似。今因邪不在表，故虽有桂枝证，但头不痛、项不强；因邪不在表，亦不在里，而在胸中，故寸脉浮；寒邪与水饮痰涎壅结隔上，阻遏胸阳，肺气不利，气机不畅，则胸中痞硬，气上冲咽喉，呼吸困难；因其饮结在上，犹浅不深，兵邪有冲咽欲出不能之势，临床还常伴有恶心、欲吐复不能出的兼症，故论治当因势利导，随顺病机，用瓜蒂散涌而吐之，使在上之邪越而出之。
3
攻逐水饮法
此法适应于外邪与痰水交结停于胸胁之证。包括大陷胸汤(丸 )证、三物白散证与十枣汤证。
大陷胸汤 (丸 )证
即热实结胸之一的大结胸证，此属邪热与痰水交结胸中的病变。
综合《伤寒论》128条、 131条 、134条至 137条所述，结胸证的主症是胸胁疼痛，心下硬满，按之如石，甚则从心下至少腹硬满而痛，短气烦躁，心中懊依，口渴，头微汗出，大便秘结，苔黄厚，脉沉紧或沉迟有力。因水热结于胸胁 ，气机阻滞不通，故胸胁疼痛，心下硬满，甚则从心下至少腹硬满而痛；胸中被阻，肺气不利，故短气，或喘息不能平卧；邪热上扰，故头汗出而心中懊依；热盛伤津则口渴，便秘，苔黄；实热壅结于里，故脉沉紧或沉迟有力。治疗急当泻热逐水开结，大陷胸汤主之。
方中大黄泻热荡实；芒硝软坚散结，甘遂直逐痰水，三药合用既可泻锢结之邪热，又能荡涤积聚之痰水。若病在高位，上牵颈项如“柔痉 ”状，可兼见喘息咳逆等肺气不利之证，则变药为丸剂，再加葶苈子、 杏仁、白蜜，方名大陷胸丸证，较之汤剂药力为缓，除逐水开结外，兼能泻肺平喘。
三物白散证
《伤寒论》141条云：“寒实结胸，无热证者，与三物白散” 。寒实结胸亦是结胸证的一种，是与热实解胸相对而言的。“实 ”指邪气盛。“寒实 ”是指水寒气冷所凝结的痰饮邪气。既以结胸命名，必是寒邪与痰水交结于胸隔，而见胸胁或心下硬满疼痛等症。而 “无热证”三字是同热实解胸互相鉴别的关键。本证则因寒邪与痰水互结，故有不发热，口不渴，脉沉迟等症。此乃寒实水结之重症，非辛热不足以驱其寒水，非峻利不足以破其实结，故投以三物白散。
方中巴豆为君，极辛极烈，为热性逐水药，佐以贝母消痰开结，使以桔梗为舟楫，载巴豆搜逐胸邪，三物合用，共奏攻寒逐水开结之功。
十枣汤证
《伤寒论》152条云：“太阳中风，下利，呕逆，表解者，乃可攻之。其人汗出，发作有时，头痛 ， 心下痞硬满，引胁下痛，干呕，短气，汗出不恶寒者，此表解里未和也，十枣汤主之 ” 。原文首冠 “太阳 中风 ” ，说明本证由外感续发 ，已在说无疑 。而心下痞硬满闷 ，牵引胸胁疼痛，为水饮之邪停聚于胸隔的主要表现。水饮在胸，肺气不利，致呼吸气短；饮逆于胃，胃气上逆，则见呕逆；饮邪上攻故头痛；饮邪外渗则微汗出发作有时。因汗出不恶寒，说明不属太阳表征，而是有形水邪走窜上下，充斥内外，泛溢为患之里证。
古人把这种饮结证比喻为 “筑巢而居 ” ，非峻锐之剂则难以攻破巢穴，故用芫花专逐胸胁之水；甘遂主行经遂之水；大戟善泻脏腑之水，合而用之，相济相须可直捣胁下水巢，使水饮之邪崩溃而下。然毒药攻邪，必顾其正，选肥枣十枚煮汤同服，预培土之虚，则制水湿之横又和诸药之毒，故名日“ 十枣汤 ”。
4
和解化水法
此法适应于少阳病兼水饮内结之证。
《伤寒论》147条云： “伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也 。柴胡桂枝干姜汤主之 ” 。本条所述为少阳病兼水饮内结的证治。本为伤寒，经发汗复下之，表证已罢，邪人少阳，其往来寒热 、心烦是少阳证候。邪犯少阳，阳郁不宣，疏泄失常，而致三焦壅滞，水饮内停，故胸胁满微结，小便不利；气不化津则口渴；枢机不利，阳郁不宣，反蒸腾于上，故头汗出，治用柴胡桂枝干姜汤 。
方中柴胡 、黄芩同用 ，能和解少阳之邪；栝蒌根、牡蛎并用，能逐水散结；桂枝、干姜、甘草合用，能振奋中阳，温化寒饮，诸药合为和解少阳，疏利气机，宣化水饮之剂。
5
消痞散水法
本法适应于胃虚不化水气而致痞之证。
《伤寒论》157条云：“伤寒汗出，解之后，胃中不和，心下痞硬，干噫食臭，胁下有水气，腹中雷鸣，下利者， 生姜泻心汤主之” 。本条所述乃伤寒病表证已解，但因汗不得法，损伤脾胃之气或因其人平素脾胃虚弱，以致邪气乘机内陷，使脾胃升降失常，运化失职，水邪留于胁下，或走肠间，故见胁痛， 心下痞硬，肠鸣下利；脾虚不能消谷，故见干噫食臭等证。治以生姜泻心汤和胃降逆，消痞散水。
方中生姜为主药，以健脾降逆化饮而消痞满，与半夏相配则化饮和胃之力更强，生姜、半夏、黄芩与黄连相伍，辛开苦降，以开泻痞塞之结滞；佐人参、甘草、大枣健脾益胃以复中焦升降之职。
6
清热利水法
本法适应于阴虚津伤水热互结之证。
《伤寒论》223条云：“若脉浮，发热，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之” 。本条所述乃阳明病下之后，津气受伤，水热互结之证。因下后津液受伤，阳明余热尤存，故脉浮发热，渴欲饮水；水热结于下焦，则小便不利。
方用猪苓汤主之。方中阿胶滋阴润燥；滑石清热利尿；茯苓、猪苓、泽泻渗湿利水，合为育阴润燥， 清热利水之剂。
7
通阳利水法
此法适应于阳气不足，膀胱气化不行，水气内停之证。包括茯苓桂枝甘草大枣汤证，苓桂术甘汤证，桂枝去桂加茯苓白术汤证，茯苓甘草汤和五苓散证。
茯苓桂枝甘草大枣汤证
本太阳表证，当发汗解表，此乃正治之法。倘若发汗过甚，或误用吐下之法，损伤心脾肾之阳，致使阳虚不能温化水湿，而变证多端。若发汗损伤心阳，心火衰微，不能制水于下，水气初动有上攻之势，则表现为脐下悸 “欲作奔豚 ” ，治用茯苓桂枝甘草汤温通心阳，化气行水，正如《伤寒论》 65条云：“发汗后其人脐下悸者，欲作奔豚，茯苓桂枝甘草大枣汤主之” 。
苓桂术甘汤证
若太阳证，本应汗解，反用吐下之法，损伤脾胃阳气，致使脾运失职，不能制水，水气上冲，则 “心下逆满，气上冲胸 ” ，阳不能升于上，水气上蒙清窍，故起则头目眩晕。方用苓桂术甘汤温通脾阳 ，利水降逆。正如《伤寒论》 67条云： “伤寒若吐若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者。茯苓桂枝白术甘草汤主之。
桂枝去桂加茯苓白术汤证
若发汗或下之，汗出不彻，水邪内停，必然影响太阳腑气不利，气化失司，则小便不利；水气郁遏太阳经气，经脉不利，则头项强痛，翕翕发热，此证似表而实非表证。水邪凝结，影响里气不和，则见心下满微痛，此乃似里而实非里实，故汗下两法均非所宜，当用桂枝去桂加茯苓白术汤以通阳利水” 。正如《伤寒论》 28条云： “服桂枝汤或下之，仍头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白术汤主之” 。
茯苓甘草汤证
若伤寒误作吐下，损伤胃阳 ，水饮内停 ，阳气被遏，不能外达四末则足厥冷；阳郁水泛 ，上凌于心 ，则心下悸；水湿内停，气化失司则小便不利 ，治以茯苓甘草汤通阳化气行水 。正如《伤寒论 》 356条云 ： “伤寒 ，厥而心下悸 ，宜先治水当服茯苓甘草汤 ，却治其厥 。不尔，水渍人胃，必作利也 ” 。
五苓散证
若太阳病汗不如法，表邪不解，则脉浮微热；外邪不解入里，膀胱气化不行，水逆失调，水蓄于内，不能化津上承则口渴多饮，小便不利；水蓄于内，格阳不通则渴欲饮水，水人则吐，此为蓄水之重证，治宜五苓散化气行水，兼以解表。如《伤寒论》71、72、74、156条所述。
综合以上五苓桂方剂，方中桂枝为通阳之佳品，能通脾胃、心肾经腑之气；白术、大枣理脾而行水；茯苓、猪苓、泽泻淡渗利湿；生姜温中散饮；甘草补虚和中兼调诸药，药味虽少，组方灵活，功专力宏，分别组成通阳化气行水之剂。
8
补阳利水法
此法适应于少阴阳虚水泛之证。
《伤寒论》82条云：“太阳病，发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身胭动，振振欲擗地者，真武汤主之”。316条又云：“少阴病，二三日不解，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气。其人或咳、或小便利、或下利、或呕者，真武汤主之”。前条所述为太阳病汗不如法，内伤少阴阳气，而病不解。盖肾主水，赖阳气蒸腾而气化，今少阴阳虚，气不化水而泛滥，上凌于心则心悸，上千清阳则头目眩晕；阳虚不能温养肌肉，筋脉反受水湿浸润，则身体筋肉跳动，振颤不稳而欲扑地。316条所述为少阴病邪气递深，肾阳日衰，阳虚寒盛，水气泛滥为患。若水湿浸润肢体，则四肢沉重疼痛，浸渍肠胃则腹痛下利；水气内停，膀胱气化不利，则小便不利；水饮内停，随气机升降无处不到，上逆犯肺则为咳；冲逆于胃则呕。
总之，以上诸证的产生，均因肾阳虚衰，水湿泛漫所致。故用真武汤温补肾阳，化气行水。方中附子辛热，以温壮肾阳，使肾元火旺，水有所主；白术健脾燥湿，使水有所制；生姜辛温宣散，与附子相伍有助阳散水之功；茯苓淡渗利湿，与白术相配，以增健脾利水之效；芍药既可敛阴和营，又制附子刚燥之性，诸药相伍，使阳气充，水湿化则病邪去也。
结语《伤寒论》中对水饮痰湿证的治法，八法(汗、吐、下、和、消、清、温、补)具备，方药各异，然八法之中，又互相联系。处方用药又各有特点，但不离“热者寒之”、“寒者热之”、“实者虚之”、“虚者补之”之法则。在学习先师经验中，要师其法而不泥其方，灵活领会辨证施治的精神，方能效优于临床。【岐黄民间传承（qhmjcc）编校发表，运营人号：lianshangpuying】
I 来源出处：本文摘自《辽宁中医药大学学报》2008年 8月第10卷第8期。
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