分享一个典型案例，取其精华，学以致用！
来源丨癌度
腺癌如果存在EGFR基因突变则可以使用靶向药物，但是不可避免会出现耐药，耐药的原因除了EGFR基因的T790M突变，还有部分原因是出现了亚型转化，也就是肺腺癌转化为了肺鳞癌或小细胞肺癌。但是如果按照小细胞肺癌的情况治疗还是不能控制？这个时候该怎么办呢。
如果一个患者有小细胞肺癌成分，还有非小细胞肺癌成分，可以组合用药么？是否有这种成功的案例？
今天这篇文章就给您展示一个案例。咱们一起来看看鬼子和伪军如何一起打压。
案例诊断和治疗经过
案例诊断和治疗经过2010年，一名54岁的女性病人被诊断为EGFR突变阳性的肺腺癌，患者最开始接受阿法替尼治疗，治疗产生了积极的效果，持续时间达3年多时间。
后面患者的血清胃泌素释放肽前体很高，达到了200pg/ml，远远地超过了正常参考值80pg/ml。但是对原发病灶的重复活检诊断，并没有发现从腺癌转化为小细胞肺癌。基于重复活检的结果，研究者选择给病人使用化疗。
重复活检2年之后，患者开始出现了腹水，腹主动脉淋巴结增大，使用内窥镜引导的细针穿刺活检淋巴结揭示病理为小细胞肺癌，腹主动脉淋巴结的样本基因检测发现了EGFR基因的19外显子缺失突变，但是没有T790M突变。
研究者推测靶向药物耐药的原因可能是腺癌转化成小细胞肺癌导致的。同时研究者对腹腔穿刺，对腹水进行细胞学检查，发现是EGFR基因19外显子缺失突变且无T790M突变的腺癌。在经过一段时间靶向治疗之后，患者变成了一个混合型的肺癌。
在确诊为出现小细胞肺癌转化的基础上，病人开始使用卡铂联合依托泊苷治疗，一个周期化疗之后可以看到主动脉旁淋巴结的肿瘤缩小，但是病人的恶性腹水继续增加。
病人在化疗的第二个周期引入了厄洛替尼（特罗凯）进行联合治疗，随后发现联合治疗之后恶性腹水减少。
患者使用卡铂、依托泊苷和特罗凯治疗了4个周期的联合治疗，整个联合治疗期间主动脉淋巴结转移和恶性腹水均显著减少。
给我们的启示
本案例可以给到我们一些启示，尤其是考虑到肺腺癌在靶向治疗后，会有一部分病人转化为小细胞肺癌。归结起来可能有下面几点。
出现异常的转移灶之后，如果有条件做活检，则推荐进行重新活检，不只是做基因检测看耐药基因突变，还有一个是看病理类型，是否可能是转化为鳞癌或者小细胞肺癌，像本文的情况，EGFR基因19外显子缺失突变，没有T790M突变，但是为何靶向药物就耐药了呢？因为是转化为小细胞肺癌。
着重关注癌症的异质性，如本文，肺腺癌转化为小细胞肺癌，但是否所有的癌症病灶都转化为小细胞肺癌呢？原则应该不是的，这种情况多数是一部分非小细胞肺腺癌转化为了小细胞肺癌，一部分仍旧保留着肺腺癌的成分。
因此如果碰到某一处病灶控制不住的情况，不是说目前正在使用的治疗手段完全不行，而是那个异常的病灶可能有特别的地方，尽快做病理和基因检测找到原因。
对于小细胞肺癌和非小细胞肺腺癌混合型，同时使用特罗凯联合卡铂、依托泊苷治疗效果很好，也就是说随着晚期患者病情进展，肿瘤异质性越来越复杂，很难通过一种药物或治疗措施来控制全部的肿瘤病灶。而是采用化疗、靶向药物、免疫药物、放疗等多种治疗措施的合理搭配。
参考文献
Tambo Y, et al., Combination Treatment Using an EGFR Tyrosine Kinase Inhibitor plus Platinum-Based Chemotherapy for a Patient with Transformed Small Cell Carcinoma and EGFR-Mutated Lung Adenocarcinoma，J Thorac Oncol. 2017 Dec;12(12):e199-e200.
