4 月 3 日《关于改革完善仿制药供应保障及使用政策的意见》发布。该意见充分体现了促进仿制药研发，提升仿制药质量疗效，大力完善支持政策，推动高质量仿制药尽快进入临床使用，已成为国家顶层设计的战略组合。此文从医生和患者角度，探讨此意见对临床实践和观念带来的深远影响。
1
原研药 or 仿制药，谁是满足临床需求的好药
「原研药 or 仿制药，孰优孰劣」的争议，自制药工业诞生以来就一直存在。结论可以很朴实：一切满足临床需求的就是好药。事实上，仅从「真正的临床需求如何定义，又如何才算是实现满足」的角度，尝试客观评判何为真正的好药，实际情况也远比想象中更复杂。
因为医疗行为不仅仅是科学实践，更是社会和经济事件。
比如，在可以治愈或有效控制的重大疾病领域，药物疗效（有效性）固然是第一需求，但若其不良反应概率虽低却足以致命（安全性），或患者经济困难（可负担性）或购买不到（可及性），手头只有疗效差强人意（部分或暂时控制）而患者却可以安全使用，长久承担或获得的药物，医生当如何抉择？患者的满意体现在哪里？
理想中的完美好药，在有效性与安全性，可负担性与可及性之间，绝不能存在任何一块「短板」，才能称得上是真正「满足临床需求」。如果说原研药在有效性与安全性上已得到市场认可，那么在可负担性和可及性方面，原研药未必不存在市场困局。
简单说，参比原研药的市场现况，「同质优价」其实就是未满足的临床需求。
「同质」保证有效性和安全性，这是医疗的第一原则和永恒的价值愿景。「优价」则能有效解决可及性和可负担性等市场准入和患者覆盖等相关难题。然而很多时候「鱼与熊掌不可兼得」，尤其在广大慢病管理领域，普遍存在的依从性不足是突出的临床痛点，多多少少就与原研药在「同质优价」方面难以兼顾有关。
在当前医疗市场药物供给充分，医保控费压力增大同时政策追求广覆盖的背景下，追求「同质优价」就成了政府、企业和医生患者之间博弈后的利益再平衡和最佳市场选择。
医生和患者对原研药较为依赖和认可，主要源于原研药较早进入中国市场所具有的先发优势，前期市场推广伴随规范的学术教育，及临床实践经验和医疗规范（指南，共识和临床路径等）等认可积攒的口碑。而临床对当前仿制药的品质（有效性、安全性）仍存顾虑，呼唤仿制药质量可靠早日到来，同时亦寄望于仿制药改善可及性和可负担性，真正满足临床需求。
当前诸多市场困境，诸如：国外原研药垄断主流药品市场（从危重疾病如肿瘤或罕见病、疫苗到常见慢病如糖尿病、高血压和慢性气道疾病等），部分原研药价格虚高（数倍乃至数十倍于仿制药），反观，仿制药数量巨大但质量参差不齐（我国近 5000 家药企中仿制药企业占 90% 以上；药品批准号高达 18.9 万，95% 以上为仿制药），行业缺乏自律和规范。
但是，不必感慨「既生瑜何生亮」，仿制药只要肯「卧薪尝胆」，苦练「一致性评价」的内功，理论上完全可能实现产业「弯道超车」，成为广受医生和患者热烈欢迎的「同质优价」首选。
由此《意见》高屋建瓴地提出，以需求为导向，鼓励仿制药研发和提高质量，推动尽快进入临床，就是希望充分利用原研药的专利断崖，对高溢价的原研药市场形成价格冲击，迫使其降价或进行仿制药临床替代。除了对药企产业升级和医保控费有战略意义，其实最实在的获益乃是，逐渐实现医生和患者在疾病管理过程中的临床实践及观念转变，其中仿制药将扮演「同质优价」的主角，登台唱戏，大放光芒。
2
以患者为中心，看仿制药如何影响临床实践
全心全意为人民服务，维护人民群众的健康权利，就是体现「以患者为中心」。从这个意义上，医生和患者是利益共同体，目标高度一致。但是医生在临床实践中的行为模式，的确存在多种影响或干扰因素。
医改作为一个存量性结构性的变革，已悄然进入深水区。当前医保支付改革的方向：总额预付，按病种支付或按人头支付成为趋势。「结余自留，超支分担」 的医保原则，对医疗控费造成一定压力，同时这种压力必然会直接改变医生的处方行为。通过医保支付激励和约束机制，将鼓励医生更多使用「同质优价」的仿制药。
同时《意见》一旦贯彻执行，大批原研药（全球市场已经萎缩，但在中国依然高价）占据极大市场份额的格局将会逐步改变。「同质优价」仿制药一旦大规模替代原研药，医保节省下来的费用极为可观，政府可以加大补偿临床的劳务技术输出，减轻患者负担的同时，增加医生劳动的知识价值，一降一升之间，医生的积极性才真的调动起来。
患者获得「同质优价」的好药，无疑乃是最大的赢家和受益者。仅仅从可及性和经济可负担性角度，「同质优价」的仿制药无疑也会受到政府支持和市场追捧。
问题只剩下一个，对临床而言，判断仿制药质量是否可靠的最高标准就是「一致性评价」。医患选择通过了一致性评价的药物，就能够充分保证治疗等效。《意见》从国家层面提出了通过一致性评价的药物是「与原研药质量和疗效一致的仿制药」，为医务人员推动仿制药替代使用，提供了政策依据和质量背书。
针对目前仿制药市场总体有待提升的局面，亟须同步改变的还有临床实践和观念，《意见》支持推进仿制药质量和疗效一致性评价工作，以提升仿制药质量疗效的同时，还在第三部分「完善支持政策」中第 15 条强调：做好宣传引导，提升人民群众对国产仿制药的信心。营造有利于仿制药的舆论氛围至关重要。
3
以「施力达」为例，解析仿制药如何绽放更大价值
2018 年 2 月 13 日，CFDA 发布了第二批通过一致性评价的 5 个品种，这其中包括复星医药成员企业万邦医药控股子公司黄河药业生产的苯磺酸氨氯地平片（商品名：施力达）。作为第一个通过一致性评价的苯磺酸氨氯地平片——施力达，在高血压治疗领域即将发挥的巨大社会和经济学价值不可限量。
《中国心血管病报告 2017》中指出，我国有 2.7 亿高血压患者。近 20 多年努力，我国高血压的知晓率、治疗率和控制率仍不令人满意，突出矛盾是低依从性，这也是所有慢病管理的难点。施力达作为优质仿制药的代表，以原研药品质量和疗效一致的实力，可改善药物可及性，解决可负担性，有助于提高患者依从性，最终实现更好的心血管疾病控制。
所谓「仿制药一致性评价」，就是开展仿制药和原研药的药学等效与生物等效性实验，以达到判定仿制药质量（确保治疗等效）的目的。
仿制药的一致性评价是一个复杂的过程，简略地说，企业首先要进行生产质量标准提升。其次还要与原研药进行同步的药学及药物在健康受试者中吸收速度和程度对比，证明药学等效性和生物等效性（BE），从而证明「与原研药质量和疗效一致」，在临床上实现替代原研药。
首先，以施力达为例，与原研（苯磺酸氨氯地平片）比对，具有药学等效性，也就是在胃肠道的药物有效成分释放和吸收环节相同。
其次，仿制药与原研药必须具有相同的生物等效性。下图阐释了生物等效性的试验设计和结果评估。与原研（苯磺酸氨氯地平片）在空腹和餐后均具有相同的血药浓度，即具有生物等效性。
第三，仿制药与原研药在表观参数、内在质量、处方工艺均相同；完成了连续三批样品的工艺验证，证明了产品的质量。
提高仿制药质量水平，降低医药总费用，对于推动医药产业供给侧结构性改革，打破跨国药企原研药的产业优势垄断，实现我国由制药大国向制药强国跨越具有重大意义。同时，药品具有经济性和社会性的双重特点，既要考虑医药行业的经济发展，同时也要保障大众的生命健康。充分满足临床需求，「同质优价」的仿制药备受医生和患者期待和瞩目，必将为医药事业做出更大的贡献。
编辑：冯依璠
