疑似心绞痛诊断的“套路”,看完服气!

作者:医学界心血管频道mp 2018-03-16阅读:1198次

疑似心绞痛的诊断过程中总是存在很多选择,如何在每一个分叉口选取正确的方向,是需要我们不断学习和思考的!

作者丨陈峰

来源丨医学界心血管频道

胸痛是临床工作中常见的主诉,对于心内科而言,首先需要考虑的就是心绞痛的可能。本文就以一个真实的病例,介绍一下对于疑似心绞痛的常规诊断流程。

患者67岁男性,胸痛2年,多于活动或情绪激动时出现心前区隐痛,持续半小时左右缓解。既往有高脂血症,否认其他疾病史。

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问题一:哪些系统病变可引起胸痛?

顾名思义,胸痛主要是由胸部疾病所致,由浅至深可分为四部分,包括胸壁疾病、呼吸系统疾病、心血管疾病和消化系统疾病,其各自都有一定的特征。

  • 胸壁疾病:部位局限准确,局部有压痛,可伴有皮肤红肿热痛等表现;
  • 呼吸系统疾病:多与深呼吸、咳嗽相关,可伴有发热、咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难等;
  • 消化系统疾病:存在周期性、节律性,与饮食相关,可伴有反酸、烧心、腹痛等。

★ 经过详细的病史询问、体格检查,均未发现上述非心血管疾病的相关表现,故我们需要着重进行冠心病的评估。

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问题二:该患者患冠心病的可能性有多大?

评估冠心病的可能性决定了我们下一步的检查方案,所以至关重要,而这可以分为两步走,第一步要分析其是否为典型心绞痛,第二步计算其验前概率

  • 我们知道典型心绞痛包括3部分:胸骨后的不适感(特定的时间和性质),劳累或情绪激动诱发症状,休息或硝酸甘油可缓解症状。如果含有上述的2项称为非典型心绞痛,如果只含有1项或完全不具备以上特征,可称为非心脏性胸痛。

★ 针对本例患者,患者符合其中的2项,考虑为非典型心绞痛

  • 冠心病验前概率的计算主要根据性别、年龄和胸痛类型。具体如下表所示。

本例患者的验前概率为59%,位于15%%-65%(蓝色)。

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问题三:选择哪项合适的辅助检查?

冠心病辅助检查种类较多,包括负荷心电图、负荷超声心动图、负荷心肌灌注显像、冠脉CT和冠脉造影等,需要根据验前概率进行个体化的选择。具体而言:

  • 若验前概率 < 15%,可不用进行冠心病的相关检查;
  • 若验前概率为15%-65%之间,可选择负荷心电图作为初始检查,若医院条件和医生经验允许,也可优先选择无创影像学检查;
  • 若验前概率65%-85%,可选择无创影像学检查;
  • 若验前概率>85%,可诊断为冠心病,可对其进行危险分层;

★ 该患者验前概率为59%,与患者沟通后选择了运动负荷心电图检查,具体结果如下:

图1:基线时心电图

图2:运动3:23出现胸痛停止试验

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问题四:需要行冠脉造影吗?

我想这是每一个心内科医生经常需要问自己的一个问题,而这主要基于我们对其的危险分层,其中高危患者建议行冠脉造影,中危患者可根据合并疾病和患者意愿决定是否行冠脉造影,低危患者可选择药物保守治疗

稳定型冠心病的危险分层可根据临床资料、心室功能、负荷试验和冠脉解剖进行评定。负荷心电图可根据Duke运动平板评分公式来计算:Duke评分=运动时间(min)-5*ST段下降(mm)-4*心绞痛指数。Duke运动平板评分 ≥ 5分为低危,-10至+4分为中危,≤ -11分为高危。

★ 该患者Duke运动平板评分为-29分,为高故需要行冠脉造影,具体结果如下:前降支近段狭窄95%,回旋支近端狭窄80%:

图3:左前斜+头位

图4:右前斜+足位

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问题五:需要行冠脉血运重建吗?

针对稳定型冠心病患者,最重要的依然是药物治疗。但是其中有5类人群需优先考虑血运重建治疗:包括左主干病变、前降支近端病变、残存单支冠脉病变、两支或三支冠脉病变伴有左心功能减退、大面积心肌缺血。另外,药物治疗无效的心绞痛患者也可选择血运重建

该患者为前降支近端病变,故优先选择行血运重建,分别于前降支、左回旋支植入支架。术后予规律冠心病二级预防治疗,半年后随访患者无心绞痛症状发作。

疑似心绞痛的诊断过程中总是存在很多的选择,如何在每一个分叉口选取正确的方向,是需要我们不断学习和思考的!

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致心内科医生:什么清华北大,都不如胆子大!

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