病例结合经验，很实用的分享。
作者丨秦嘉治
来源丨医学界心血管频道
临床上我们常遇到这样一个棘手的问题：冠心病合并房颤的抗栓治疗，它的诊治难点在于抗血小板药物和抗凝药物不能完全互相替代。
冠心病患者血栓富含血小板，需要抗血小板治疗，心房颤动患者血栓类似于静脉血栓，富含纤维蛋白，需要抗凝治疗，因此冠心病合并心房颤动的患者需要抗血小板联合抗凝治疗。但联合抗栓治疗却增加了患者的出血风险，它是一把双刃剑，实现风险-获益平衡才是治疗的最高境界。
要想精妙把控抗血小板与抗凝药物之间的平衡，那大家必须要把下面的两个表格熟记于心，这两个表的具体“职责”想必不用我多说了吧。
CHA2DS2-VASc 评分方法
危险因素
分值
充血性心力衰竭/ 左心室功能不全
1
高血压
1
年龄≥ 75 岁
2
糖尿病
1
卒中/TIA/血栓史
2
次要危险因素
分值
血管病变
1
年龄65～74 岁
1
性别（女性）
1
总分值
9
注：CHA2DS2-VASc≥2分的患者推荐使用口服抗凝药物（OAC）；CHA2DS2-VASc为1分的患者应使用OAC或阿司匹林，但更倾向OAC；CHA2DS2-VASc为0分可服用阿司匹林或不进行抗栓治疗；TIA：短暂性脑缺血发作。
HAS-BLED 评分方法
首字母
危险因素
分值
H
高血压（未得到控制）
1
A
肾功能或肝功能异常（每项1分）
1或2
S
卒中
1
B
出血
1
L
不稳定的INR
1
E
年龄（＞65岁）
1
D
药物或饮酒（每项1分）
1或2
总分值
9
注：HAS-BLED 评分≥ 3 分为出血高危组，启动口服抗凝药物或阿司匹林治疗后均须密切随访；INR ：国际标准化比值。
下面我们先来谈谈稳定性冠心病合并心房颤动的抗栓治疗。
1.稳定性冠心病合并心房颤动择期PCI出血低危患者（HAS-BLED评分0-2分）
①口服抗凝药物[NOAC或VKA]＋阿司匹林75～100mg/d＋氯吡格雷75mg/d至少4周（不超过6个月），口服抗凝药物（NOAC 或VKA＋氯吡格雷75mg/d或阿司匹林75～100mg/d至1年。
②CHA2DS2-VASc评分为1分的出血低危患者：DAPT（阿司匹林75～100mg/d＋氯吡格雷75mg/d）或抗凝药物（NOAC或VKA）＋氯吡格雷75mg/d；
③CHA2DS2-VASc评分≥2分的出血低危患者口服抗凝药物（NOAC或VKA）＋氯吡格雷75mg/d可以作为最初三联治疗的替代选择。
案例1
患者李某，72岁，女性。主诉“间断胸闷、胸痛半年余，加重1周”。
患者自诉半年前因活动、劳累后出现胸痛、胸闷不适，疼痛位于胸骨中后段，性质为紧缩感，可向喉部放射，伴出汗，休息或含服“硝酸甘油”可缓解。
既往：患有高血压病史10年余，平时血压控制尚可；发现阵发性房颤病史1年余；否认糖尿病病史。行冠脉造影检查示：LCX近中段85%狭窄，给予行支架植入术（未附图）。
此图为患者房颤发作的心电图
此图为患者入院时的心电图
分析：案例1中患者HAS-BLED评分：年龄72岁（1分），之前未服用抗凝药物治疗，故其最终评分只有1分；CHA2DS2-VASc评分：72岁（1分），女性（1分），高血压病史（1分），故其最终评分为3分；而患者冠状动脉支架植入术后，属于出血低危人群，而CHA2DS2-VASc评分≥2分故该患者应该口服抗凝药物（NOAC或VKA）+氯吡格雷75mg/d进行抗栓治疗。
2.稳定性冠心病合并心房颤动择期PCI的出血高危患者（HAS-BLED评分＞3分）：
①口服抗凝药物（NOAC或VKA）＋阿司匹林75～100 mg/d＋氯吡格雷75mg/d或口服抗凝药物（NOAC或VKA）＋氯吡格雷75mg/d至少4周,口服抗凝药物（NOAC或VKA）＋氯吡格雷75mg/d或阿司匹林75～100mg/d至1年；
②CHA2DS2-VASc评分为1分的出血高危患者：阿司匹林75～100mg/d＋氯吡格雷75 mg/d或口服抗凝药物（NOAC或VKA）＋氯吡格雷75mg/d至1年。
案例2
患者袁某，60岁，男性，因“反复胸闷2月”入院。
患者自诉2月以来无明显诱因出现胸闷不适，胸闷位于心前区，性质为闷胀感，可持续3-5分钟，休息可缓解。患有高血压病史5年余，平时血压控制不理想；发现房颤2年余，口服“华法林”治疗，INR在1.2-2.8之间波动；3年前有过“消化道出血”病史。
此图为患者房颤发作的心电图
分析：案例2中患者HAS-BLED评分：有过“消化道出血”病史（1分），血压控制不稳定（1分），不稳定INR（1分），其最终得分为3分，属于出血高危人群；CHA2DS2-VASc评分：高血压病史（1分），其最终得分为1分；故该患者应阿司匹林75～100mg/d＋氯吡格雷75mg/d或口服抗凝药物（NOAC或VKA）＋氯吡格雷75mg/d至1年。
3.抗栓治疗1年后，所有患者口服抗凝药物（NOAC或VKA）治疗。
对于左主干、左前降支近端、近端分叉病变及再发心肌梗死患者：口服抗凝药物（NOAC或VKA）联合阿司匹林75～l00mg/d或氯吡格雷75mg/d。
4.口服抗凝药物（NOAC或VKA）联合抗血小板治疗需服用质子泵抑制剂（proton PPI）保护胃黏膜。
5.对于中、高血栓形成风险（CHA2DS2-VASc评分≥2分）的口服抗凝药物患者，PCI术中连续不中断的口服抗凝药物为首选治疗，不需额外的肝素弹丸式注射抗凝，首选经桡动脉介入途径。
6.对于中、高血栓形成风险（CHA2DS2-VASc评分≥2分）的口服抗凝药物患者，停止口服抗凝药物48 小时，对于非紧急情况可以经肠道外的标准抗凝治疗。
7.停止口服抗凝药物时间＞48小时的患者，如经皮主动脉瓣置换术（TAVI），需依诺肝素皮下注射，尽管目前疗效尚不明确，药效动力学数据表明依诺肝素的可预测性更强、抗凝治疗更稳定，但这样的桥接治疗出血风险明显增加，可能与桥接过程中的抗凝重叠相关，使用NOAC 桥接时间应根据具体NOAC 的药代动力学及患者的肾功能进行调整。
注：NOAC，新型口服抗凝药物；VKA，维生素K拮抗剂
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