——许樟荣教授的糖友课（25）
许樟荣 教授，解放军306医院，专家组，全军糖尿病诊治中心
品牌质量管理办公室 左天宇 编辑
肾脏病变的监测实际上还是比较容易的，一般医院都能做。
国际上把肾脏病变分为5期：
I期：肾小球滤过率过高期，这一期肾脏的血流量是高的（肾体积增大）。临床上尿白蛋白排泄量是正常的。
II期：间断微量白蛋白尿期，患者休息时尿白蛋白排泄率正常（小于20微克/分钟或小于30毫克/克（肌酐）），就是说运动等因素作用下出现微量蛋白尿，平静状态或相当多时候不出现蛋白尿。
III期：早期糖尿病肾病期，以持续性微量白蛋白尿为标志，尿白蛋白排泄率为20~200微克/分钟或30~300毫克/24小时。
IV期：临床糖尿病肾病期，显性白蛋白尿。一般病人查尿蛋白，显示有1~3个“+”，表示有尿蛋白，部分可表现为肾病综合征。定量检查显示尿白蛋白持续超过200微克/分钟，或尿蛋白定量超过0.5克/24小时。
V期：肾衰竭期，就进入肾功能损害了，即尿毒症期。就是说血肌酐高、高血压、血色素开始下降等。
通常I、II期的肾病临床上是很难观察到，临床观察到的一般都是III期以上肾病，就是很明确的肾病。
肾病可以逆转吗？
以 往确诊肾病的依据是尿蛋白，糖友确诊糖尿病后都应该查尿白蛋白。微量白蛋白阶段甚至于更早期的叫运动型蛋白尿（就是运动以后出现的蛋白尿，不运动时没有蛋 白尿），这是更早的微量白蛋白尿阶段。这一期的肾病治疗非常关键，我们视为可逆期。什么叫可逆？就是有转为正常的可行性和可能性，这是在肾病III期之 前。这时候如果糖友把血糖和血压控制好，用合适的药物，有的病人的肾病有可能转为正常，如果到了临床蛋白尿了，进入1~3个“+”，那时候基本上不可能再 转为正常了。那时我们所做的努力就是尽量不要发展到尿毒症，减慢发展的过程，延缓疾病的发展，不要因为肾脏病造成病人死亡或导致病人残疾，但这时的肾病要 完全恢复正常已经不可能了。
得了糖尿病以后，糖友要及早进行筛查。如果确诊糖尿病时就有微量白蛋白尿，就要加强血糖控制和血压控制，这种病 有可能转为正常的，这一点非常重要。即使说肾病不能转为正常，我们也可能把这种疾病阻断在这一阶段，不要让它再转为更严重的阶段，这也是很多人都能做到 的，但也不是绝对的。
遗传因素很重要，另外，药物、生活方式（包括进食、运动等）等方面需要采取综合防治措施。
从III期到V期一般为多长时间？
肾 病从III期发展到V期需要多长时间？因人而异。临床见过快一点的也就几年时间，比如3年、5年或10年，慢一点儿的二三十年，也有的病人的病情根本就不 发展，就稳定在疾病的某一水平。血糖血压等加速肾病发展的危险因素控制得越好，肾病进入III期到V期就越慢，有的病人甚至就不进入到这一阶段。如果控制 得不好，比如控制不好血压和血糖，有的病人三五年就出现蛋白尿问题了，出现蛋白尿以后活不过5年的也有。由于临床医生重视肾病危险因素的控制，目前已经有 相当多的患者即使有蛋白尿，仍然可以在有生之年不发展到尿毒症。需要注意的是，以往都是用尿蛋白排泄量作为反映肾病发生发展的重要指标，最新的国内外的糖 尿病临床指南已经强调，不仅仅观察糖尿病患者的尿蛋白排泄量，更重要的是要监测患者的肾小球滤过率。通过测定患者的血肌酐水平，结合患者的年龄、体重等几 个数值，根据计算公式，便可以得到估算的肾小球滤过率。
多长时间复诊一次？
每年查一次尿蛋白，一旦确诊糖尿病，不管是1型还是2型，都应该做尿的白蛋白检测。2型糖尿病病人每年至少要查1次，主要的原因在于尽早查尿蛋白，及时有效地干预有关危险因素，可以使肾病不发展或者缓发展到严重阶段。
警惕假性蛋白尿
有 时候尿蛋白检查本身还有一个可靠性问题，有的运动，正常人跑步（比如马拉松）以后可以出现蛋白尿，这跟运动有关，是生理性的。有的病人饮食或者某一个时间 点的血糖控制不好的时候也会出现尿蛋白。当然，有的尿蛋白是一过性的，并不能真正反映患者有肾病。像这种情况，需要复查蛋白尿，复查两次都有问题，才能诊 断肾病。
查尿要避开尿路感染期
女 性的尿道短，很容易发生尿道感染，因此，女性尿路感染很常见。如果有了尿路感染以后不好好控制，也会给肾脏带来健康隐患。如果出现了尿路感染，要积极控制 尿路感染，不要使尿路感染变成慢性的，这个很重要。糖尿病患者的特殊之处在于有的人尿路感染以后没有症状，不像正常人的尿路感染有尿频、尿急或尿痛，很多 糖尿病患者没有感觉就出现尿路感染。糖尿病病人做尿的常规检查是非常重要的，理论上每位病人确诊糖尿病后就应该做尿检，如果尿常规检查正常，每年查1次， 如果临时有问题，可能还要增加检查尿的次数。
要注意哪些生活细节？
从预防糖尿病肾病的危险因素来看，除了控制血糖和血压之外，在生活上尤其要注意控制蛋白质的摄入，也要尽量避免剧烈运动和运动过量。
1. 及时做并发症筛查。 所谓加强自我管理，就是确诊糖尿病以后，应该听医生的指导，及时做各项相关检查。就是说不管糖友有没有肾脏方面的问题，都应该接受糖尿病并发症的筛查。这 种筛查包括了肾脏、眼睛和心脏等。通过做糖尿病并发症筛查就可以了解糖友到底有没有肾脏问题。有些问题不查是不知道的。临床中医生要和病人讲清楚为何要做 并发症筛查，避免医患矛盾。比如，门诊来一位病人，医生让他去做检查，检查结果是阴性，病人说没有问题，认为医生是不是为了收钱才让查的，这种想法是不对 的。
2. 控制好危险因素。糖友做尿常规检查后尽管尿蛋白正常，还 不能确诊糖尿病肾病，如果有肾病的危险因素（比如血压高了或没控制好血糖），或者有可能还有先天性的问题（如血管问题），也要想办法控制相关危险因素。比 如肾病患者的血压应该控制到130/80毫米汞柱以下，如果没有肾脏病，血压控制到140/90以下都可以，所以，没有达标的患者要努力使血压达标。肾脏 有病变的病人，控制血糖越是严格，当然不能出现低血糖。通过控制这些危险因素，就保护了肾脏。
3. 对肾脏做评估。糖 友做完各项检查后，对自己的肾脏也要有个基本评估。了解自己的肾功能处于什么状态。如果肾脏情况不太好，糖友就要告诉医生自己的肾脏原来有什么问题，医生 在治疗方面就会结合病人的肾脏情况选择用药。比如有的病人肾功能有问题，到了明显的肾脏问题，尤其是血肌酐水平超过正常范围，或者计算所得到的肾小球滤过 率明显下降，有些药物就不适合用。
4. 合理用药。如果有肾脏问 题，要知道哪些药可以用，哪些药不能用。有些药物多了，尤其到了肾功能损害的阶段，不是所有的药都能用的，很多药就不能用了。比如肾功能损害很严重，肾小 球滤过率小于30 ml/min，二甲双胍就不用了。如果肌酐很高，拜唐苹也不适合用，有可能需要用胰岛素或者格列奈类药物等。慎用某些抗生素（如庆大霉素、链霉素），尽量 选不影响肾脏的药物。有些保健品不能随便吃，有的人认为糖尿病病人吃点儿保健品能够保护肾脏、肝脏和心脏，实际上这种认识存在很大误区。几乎所有药品到了 人体都要通过肾脏排泄，所以肾功能不好的时候，选药要慎重。
打好“肾脏保卫战”，需要患者和医生共同努力。很多病人去看病的时候，往往是今天张医生给看，过两天是李医生给看，医生有的时候看到的只是一个断面，而患者自己知道的应该是一个纵面。医患要多沟通，选择最佳治疗方案，才能达到良好的治疗效果。
