类风湿关节炎

作者:中医疗法 2017-09-18阅读:3144次

类风湿性关节炎的诊断与治疗

  类风湿关节炎(RA)是一种以关节滑膜炎症为特征的慢性全身性自身免疫性疾病。病理特点为关节腔滑膜炎症,渗液,细胞增殖,肉芽肿形成,软骨及骨组织破坏,最后关节僵直及功能丧失。其主要表现为对称性多发性反复发作性关节炎,手足小关节最易受累。早期或急性发病关节多呈红,肿,热,痛和活动障碍;晚期可导致关节破坏,强直和畸形,并有骨和骨骼肌萎缩。在整个病程中,可伴有发热,贫血,体重减轻,血管炎和皮下结节等病变,亦可累及全身多个器官。本病为常见病,多发病。据国外统计,人群发病率为0.25%。美国约有500~600万患者,日本约有100万患者。国内专家估计,我国约有1000万人发病,各省市都有散发,好发年龄为20~45岁。女性发病率高于男性,男女之比约1:3。

  类风湿关节炎属于中医“痹证”范畴。根据该病临床症状和性质,以及多关节损害、交替发作的特点,属于《灵枢》所描述的“周痹”。本病就其在症状上蒙历肢节,在病机上与肝肾亏虚有密切关系而言,则符合《金匮要略》中的“历节”病。唐代医家因其疼痛彻骨,状如“虎咬”,昼轻夜重,又冠以“白虎”二字,称之谓“白虎历节”。朱丹溪等根据其掣痛走注如风状,又称之谓“痛风”;有的医家据其病程长,缠绵难愈而命名谓“顽痹”。沈丕安氏认为,急性发作阶段为风热内盛或湿热内蕴,属“热痹”,“历节”范围;晚期为寒湿人络,肝肾不足,属“骨痹”范畴。北京焦树德氏把痹病中表现为久治不愈,发生关节肿大,僵硬,畸形,骨质改变,筋缩肉倦,肢体不能屈伸等症状者,统称之谓“尪痹”。中医认为其病因病机多为素体阴阳气血不足,风寒湿热之邪乘虚侵袭,导致气血痹阻而发病。在治疗上以“宣通”为其共同治法,治以寒者温之,热者清之,虚者补之的原则,使气血流通,营卫复常,痹痛可逐渐向愈。

二、临床表现

  (一)症状

  本病多见于青中年女性,发病年龄高峰在20~45岁。60%~70%的RA病人以隐匿型的方式起病,在数周或数月内先症表现为疲劳,不适,纳差,体重减轻,周身肌肉酸痛,并可有低热,此谓前驱症状。随后出现四周关节单发或对称性肿痛,20%以多关节炎急性起病,迅速出现多关节红、肿、热痛及功能障碍,全身症状较重。15%~20%发病介于上述两者之间,但全身症状较隐匿型明显。

  (二)体征

  1.晨僵 是RA的重要诊断依据之一,即病人晨起后或在一段时间内停止活动后,受累关节出现僵硬,活动受限。该症状是由于患者停止活动,关节周围组织水肿所致,随关节活动增加,组织间液逐渐吸收,晨僵可渐缓解。晨僵首先发生在手关节,僵硬不适,不能握拳,其后随着病情进展,可出现全身关节的僵直感,晨僵在30分钟以上,层僵时间的长短与病变程度平行。

  2.疼痛 RA最突出的症状是疼痛,其程度与病变轻重及个体耐受性有关,常因天气变化,寒冷刺激,情绪波动而加重。RA初期可表现为指、腕、趾、踝等小关节游走性疼痛。一旦关节肿胀,则疼痛开始相对固定,往往持续6周以上。而且当这个关节症状尚未消失时,另外关节又出现疼痛,即此处未消,它处又起。疼痛往往呈多发性,相继受累。随着病变进展,肘、肩、膝、髋、颈椎均可相继出现疼痛。另外,有部分患者可出现颞颌关节张口及咀嚼时疼痛。有的患者疼痛长期固定在某几个关节,甚至发生畸形,而其他关节活动期间其疼痛剧烈且持续,压痛明显,缓解期则多为钝痛。

  3.肿胀 表现为关节周围均匀性肿大,少数发红。RA的肿胀在四肢小关节显而易见,手指近端指间关节梭形肿胀是RA的特征性改变,多发生在中指,其次肿胀可出现在掌指关节及腕关节,而远端指间关节极少影响。

  4.活动障碍 障碍为RA常见的体征,早期常由于炎性渗出,疼痛肿胀而出现活动受限,肿胀消失后活动功能恢复正常。随着病情发展,关节周围肌肉萎缩,滑膜绒毛状增生的肉芽组织压迫和浸蚀软骨后使关节间隙变窄,此时虽无肿痛,亦有活动受限。病情继续发展关节可出现纤维增生及骨性融合,最终使关节功能活动完全丧失。关节的活动障碍影响了整体的活动功能,其程度决定于受累关节的数量,障碍程度及该关节所具备的生理功能。如指,腕关节屈伸受限,可使握力下降,不能扣钮扣,甚至不能持物;肩关节功能障碍上肢不能上举,导致梳头困难;膝关节功能障碍而不能蹲站,行走困难;颞颌关节功能障碍可影响张口及咀嚼。故RA中晚期患者可影响或丧失劳动能力,甚至生活不能自理。

  5.关节畸形 RA的晚期表现为关节畸形。由于关节周围肌肉、韧带受损,使关节产生某种特殊的畸形及运动异常。RA的手部畸形为临床最常见,表现为:

  (1)鹅颈畸形:掌指关节屈曲,近端指间关节过伸和远端指间关节屈曲,从侧面看手指的畸形很像鹅的颈部。其产生原因是手内侧肌(蚓状肌和骨间肌)挛缩,导致掌指关节屈曲和近端指间关节屈曲;

  (2)扣眼畸形:近端指间关节关节囊及中央腱条破坏,而致两侧的侧腱条滑向该关节的运动轴的屈侧所致;

  (3)鳍形手:初期仅为掌指关节与近端指间关节梭形肿胀,以后逐渐向尺侧偏斜,形状如鳍。严重者尚可向腕关节发展。尺侧偏是由于掌指关节半脱位所致。

  6.皮下结节 20%RA患者出现皮下结节,多出现在关节隆突部位,如肘关节鹰嘴处,腕指伸侧,也可见于滑囊和腱鞘部位。结节呈圆形或卵圆形。一般直径2—3mm。质地坚硬,无触痛。在皮下可以自由移动,也可与深层组织粘附。

  7.类风湿血管炎 主要为血管的炎性病变,管腔狭窄,血栓形成,血管闭塞。表现为指趾坏疽,甲床瘀斑以及内脏损害等。

  8.类风湿性心脏炎 长期以来常将有无并发心脏损害作为区分RA和风湿性关节炎的重要条件之一。RA的心脏损害常表现为心包炎,心肌炎,心内膜炎和全心炎等。

  9.其他 肺的损害表现为类风湿性胸膜炎,弥漫性肺间质纤维化,类风湿尘肺等。眼部症状表现为巩膜炎,角膜结膜炎,穿孔性巩膜软化。RA还可发生神经系统,血液系统,消化系统多脏器病变。

  三、辅助检查

  对RA的诊断没有特异的实验检查,中度贫血很常见,血小板计数常偏高,血沉常偏快,C-反应蛋白有时增高,这些常与疾病的活动性相平行。血清学检查可显示多项指标异常,70%-80%的RA病例出现血清免疫球蛋白(Ig)与类风湿因子(RF)阳性反应,血清免疫球蛋白G(IgG)增高,抗核周因子(APF)、抗RA33、抗角质蛋白抗体(AKA)、抗Sa抗体阳性,可协助诊断早期疑难病例。滑膜液的改变对RA的诊断也有一定价值。

  关节X线检查在RA诊断及病程分期上有重要意义。在手、腕或足,早期表现为关节附近的局限性骨质疏松,随后出现广泛的骨质疏松。关节软骨消失使关节间隙呈典型的均匀狭窄,它是先于骨糜烂或与之同时出现的一种不可逆改变。不可逆的关节变化一般至少要在3个月以后才出现,偶尔有6个月或更长时间这些变化尚不明显者。但当骨侵蚀病变<3mm时或早期RA的关节面上仅有锯齿样改变而无骨板中断时,X线常不能显示,此时要借助于CT或MRI。

  四、诊断与鉴别诊断

  (一)诊断

  中国中西医结合学会风湿类疾病专业委员会诊断标准:

  1.诊断标准:

  (1)症状:以小关节为主,多为多发性关节肿胀或小关节对称性肿痛(单发者须与其他病变鉴别,关节症状至少持续6周以上),晨僵。

  (2)体征:受累关节肿胀压痛,活动功能受限,或畸形,或强直,部分病例可有皮下结节。

  (3)实验室检查:RF阳性,ESR多增快。

  (4)X线检查:重点受累关节具有典型的类风湿关节炎X线所见。

  对具备上述症状和体征者,或兼有RF阳性,或兼有典型X线表现者可诊断为RA。

  2.分期:

  (1)早期:绝大多数受累关节有肿痛及活动受限,但X线仅显示软组织肿胀及骨质疏松。

  (2)中期:部分受累关节功能活动明显受限,X线显示关节间隙变窄或不同程度的骨质侵蚀。

  (3)晚期:多数受累关节出现各种畸形,或强直,活动困难,X线片显示关节严重破坏、脱位或融合。

  美国风湿病学会(ARA)1987年6月修订的标准:

  ①晨起关节僵硬至少1小时(≥6周);

  ②3个以上关节肿胀(≥6周);

  ③手关节或掌关节或近端指间关节肿胀(≥6周);

  ④对称性肿胀;

  ⑤手的X线改变;

  ⑥皮下结节;

  ⑦类风湿因子。

  如具备4项或以上指标者即可确诊。

  (二)鉴别诊断

  (1)系统性红斑狼疮:可有对称性多关节痛,但本病面部红斑及肾损害常见,一般无骨侵蚀及畸形,抗DS-DMA抗体及SM抗体阳性。

  (2)风湿热:为大关节炎症改变,红、肿、热、痛,游走性,RF阴性,无骨侵蚀。有咽喉痛(链球菌感染)史。

  (3)痛风:急性单侧小关节炎起病,疼痛剧烈,关节炎症多不对称,好发于第一跖趾关节,可形成痛风石,血尿酸增高,RF阴性,秋水仙碱治疗有效。

  (4)强直性脊柱炎:女性患者常可有周围小关节受累,但多数为非对称性。x线检查骶髂关节及脊柱受累明显,晚期脊柱呈竹节样改变,骶髂关节间隙消失及骨性融合,多数RF阴性及HLA—B2,阳性。

  (5)赖特综合征:可有尿道炎,关节炎,结膜炎,但关节炎不对称,呈游走性,常有下肢大关节(膝、踝骶髂关节)及脊柱受累。

  (6)银屑病性关节炎:常为远端指间关节非对称性肿痛,X线显示笔帽状特有骨质改变,并有银屑病性皮肤病变,也可有脊柱及骶髂关节病变。

  (7)骨性关节炎:关节疼痛于活动后加重,休息后减轻,无明显发热及晨僵时间在30分钟内,RF阴性,关节X线示边缘骨质增生,关节间隙狭窄,多数无侵蚀性改变。

  (8)结核变态反应性关节炎(Poncet综合征):可有多关节炎,但本病常有结核病史或活动结核病灶,常伴低热,结核菌素试验阳性,X线无骨侵蚀及关节畸形。

  五、预后

  类风湿关节炎进程迁延,进展缓慢,但病程中病情变化多端。据统计约15%RA患者有自限倾向,可完全缓解。部分患者病情呈进行性,骨和关节在3年内发生畸形,X线出现骨侵蚀和关节间隙狭窄,5-10年可致残。少数患者出现关节外表现,病情累积重要脏器而导致死亡。临床上提示预后不良的指标有:受累关节数目多;RF高滴度阳性;CRP、ESR持续升高;HLA-DR4阳性;类风湿结节反复出现而不消退;关节外表现为多系统器官受累;2年内发生骨侵蚀。出现以上任一项,均提示患者预后较差.

类风湿关节炎