二胎政策一放开，各位70后、80后的妈妈跃跃欲试。但是，由于各种因素造就了一大批的疤痕子宫，那么，疤痕子宫再怀孕，是否安全？
疤痕子宫来源与分型有哪些？
一是手术
首先是剖宫产，这是最常见的原因，目前流行的子宫下段剖宫产疤痕位于子宫峡部。值得注意的是子宫纵切口的剖宫产，包括古典式剖宫产、难产子宫倒T形切口，疤痕均位于子宫前壁肌层。
然后是子宫肌瘤剔除（肌瘤类型、数目、术后避孕时间均会影响再次妊娠子宫破裂发生情况）、子宫肌瘤射频消融、子宫畸形矫正术（双角子宫、纵膈子宫等）及反复的人工流产及宫腔操作导致子宫肌层的损伤等手术。这些手术子宫疤痕的位置不定。如临床上有子宫剔除20个肌瘤的仍还要小孩的，风险较大。
二是损伤
人流或清宫术中子宫穿孔，大多数疤痕位于子宫底部，疤痕虽小，却也有孕期子宫破裂的病例报道；宫角妊娠破裂修补后亦可形成子宫疤痕。
疤痕子宫多久后可以怀孕？
对于剖宫产，虽新的理论认为子宫下段剖宫产术后一年左右即可二次妊娠，但一般还是建议术后2～3年怀孕会更安全，这个时期的子宫疤痕肌肉化程度最佳，但超过3年疤痕老化，弹性变差，所以说也不是越久越好。
子宫肌瘤剔除术的子宫，由于子宫为非孕期静止状态，术后感染几率小，恢复快，故若是浆膜下子宫肌瘤剔除，避孕半年即可，但若为肌壁间肌瘤，甚至穿透宫腔，还是避孕一年以上比较好。
疤痕子宫怀孕后有哪些风险？
疤痕妊娠
早孕期最大的风险是疤痕处妊娠，孕中期发展为前置胎盘，产前出血、感染及早产的风险明显增加，孕晚期则可能发展为凶险型前置胎盘，即胎盘前置并植入进疤痕处。凶险型前置胎盘剖宫产为产科最凶险的手术，出血量多，最近的研究提示在充分准备下的剖宫产出血至少1500ml，子宫切除率20-50%，若是准备不足的剖宫产，则有可能危及生命。
子宫破裂
由于子宫上有个疤，与正常子宫肌纤维不同，它是疤痕纤维组织，弹性较正常子宫肌纤维差很多。随着孕期子宫增大，由于宫腔内压力及牵拉的影响，确实有子宫破裂的可能。研究表明，既往有剖宫产史孕妇再次妊娠发生子宫破裂的风险是既往阴道分娩孕妇的37倍；1次、2次剖宫产后再次妊娠时子宫破裂发生率分别为0.5%、2%；并且子宫切口选择不同，再次妊娠子宫破裂的发生率有差异，子宫体部纵切口、子宫下段纵切口、子宫下段横切口再次妊娠时子宫破裂的发生率分别为1.2%、1.1%、0.68%。
疤痕的厚度与子宫破裂有直接关系吗？
疤痕子宫的孕妈孕期常干的一件事就是监测子宫下段疤痕的厚度，既往理论认为疤痕厚度2.5mm以上会比较安全。近年的研究认为，疤痕厚度与子宫破裂的关系不是直接的，疤痕的韧度才是，所以孕妈在孕期若是B超提示疤痕厚度小于2.5mm，也不用太紧张啦！
疤痕子宫孕期监测要注意什么？
作为孕妈本人，要熟知自己子宫手术史，最好能跟医生说明自己手术的名称、部位等，孕前可以行B超检查了解子宫疤痕恢复的情况（比如是否有子宫憩室，憩室大小及残余子宫肌层的厚度等），指导妊娠。
一旦怀孕，5周左右即可行经阴道及经腹部B超定位孕囊，确定孕囊与子宫下段肌层的关系，若确定为疤痕部位妊娠，需转诊到三级医疗机构进一步治疗。早诊断、早处理，对孕妇的伤害就越小。若孕早期排除疤痕部位妊娠，孕期仍需定期行B超检查，因疤痕子宫胎盘前置、产前出血的几率大大增加。研究发现瘢痕子宫妊娠前置胎盘发生率较正常妊娠增加5倍，其中38.2%并发胎盘植入，2次或以上剖宫产后发生的比例更高达59.2%，产后出血率达90%，子宫切除率高达66%。故孕期若有腹痛，阴道流血等不适，需及时就诊。
疤痕子宫就一定不能顺产吗？
既往认为，一次剖宫产，终身剖宫产。随着医疗技术的发展，疤痕子宫再次妊娠分娩方式可以选择再次剖宫产或者阴道分娩。但是目前的疤痕子宫阴道试产多数仅限于只有一次子宫下段剖宫产史的孕妈，且孕妈年龄小于35岁，宝宝体重小于7斤，没有阴道试产禁忌的，且需在有能力完成快速紧急剖宫产的医院密切监测下进行（比如上海市第一妇婴保健院，就设有VBAC专题门诊）。故孕妈若想第二胎经阴道分娩，必须跟医生充分沟通，在医生评估后再谨慎决定，切不可盲目跟风，毕竟，一切都以母子平安为前提！
作者：中国人民解放军空军医院妇产科
贺繁荣 主治医师
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