营养门诊实习经历
文章来源：营养青年会
已授权《中国临床营养网》转载
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「实习营养师日记」专栏
小编前言
从这篇推文开始，小编们的推文内容将正式由营养实习申请攻略转为营养实习记录！以下这篇将是我们实习日记的第一篇。希望可以通过真实再现实习经历来让更多人了解营养师这个行业，也希望能通过分享和交流让世界各地的华人营养师共同进步！
在过去的五周里，小编经历了自己的第一个临床相关的实习—门诊 (Adult Ambulatory)。在零下N度大雪纷飞的波士顿里，小编在过去五周每天经历着朝七晚九的办公室作息。因为除了每天早上九点到下午四点半的接诊时间，小编还要花大量课余时间去了解患者信息，计算营养需求，准备具有针对性的教育材料，以及写病历。现在结束了这部分实习的小编终于有空在这里给大家分享一下这段充满挑战的难忘经历啦！
临床营养师的执业范围
在这里首先给大家介绍一下美国临床营养师的执业范围(Scope of Practice)。 在美国，临床营养的实习主要分住院 (Inpatient) 和门诊 (Outpatient)。 简而言之，Inpatient是针对住院的病人提供的营养咨询，这类咨询模式大多是需要营养师走动到病床前对病人提供营养咨询或肠内/外营养支持(Nutrition Support)。Outpatient是针对于非住院病人的营养咨询。一般情况下，患者通过医生的推荐 (referral) 来到营养门诊进行咨询。Adult Ambulatory是属于Outpatient部分的临床实习。大部分病人都是在被诊断出营养相关疾病（如1型，2型糖尿病，孕期糖尿病，高血压，肥胖，营养不良，食道炎，乳糜泻，短肠症候群，头颈癌，等）后，被医生推荐到了营养门诊来进行营养咨询。根据患者不同的身体状况，营养门诊的主要目的也因人而异。比如说:
- 针对于糖尿病、高血压、肥胖等慢性疾病的，其主要目的是希望通过营养干预（改善饮食，改善生活方式）来达到改善身体指标从而达到治愈初期慢性病或预防后期并发症的目的。
- 针对于因为一些因为某些手术或先天不足（切胃, 乳糜泻，短肠症候群,胃底折叠术等）而有了饮食限制的病人，营养门诊的主要作用就是为患者提供正确且细节的一系列关于饮食禁忌、食品安全、营养优化等营养教育，从而来提高患者的术后效果或避免因吃错食物而加重身体的不良反应。
- 还有一类患者不一定患有营养相关疾病，但是可能因为其他疾病（癌症，心脏病等）导致营养不良并被提供了肠内或肠外营养。对这类病人，进行营养咨询的主要目的就是通过定期检测来维持并改善患者的营养状况。
尽管营养咨询的目的各有不同，大部分咨询都有一套相似的咨询流程。下面，小编就来分享一下在塔弗茨医学中心 (Tufts Medical Center) 的营养咨询流程。一般来说，患者的首个营养咨询大约为一个小时，之后定期的随访大约为每次半小时，主要目的是来评估患者对之前制定的营养计划的遵从情况。我们今天的重点就放在首个营养咨询的全套流程。
准备工作
在咨询开始之前，营养师首先要对病人的情况有一个较为全面的了解。不管这些病人之前有没有进行过营养咨询，营养师都可以查阅通过患者的电子病历来获取一些信息。这些信息包括但不限于：病人被推荐的原因、既往病史/手术史、近期化验数据、身高体重血压等生理值、当下使用的药物清单以及其营养相关的食物与药品的相互作用、患者个人社会历史（受教育程度，有无经济困难，有无家属协助等），饮食历史，家庭病史等。除此之外，营养师还需要计算患者的营养需求。了解这些信息的目的在于更加了解患者而避免重复询问已有信息，并可以提前根据患者情况准备好相对应的教育材料。作为实习生，小编在初期经常花2+小时以上的时间去查阅某一位病人的病史、近一年内体重变化、近期内化验数据的变化趋势以及病人的生活和饮食史，以确保自己对病人的状态有一个最全面、最新的了解。
营养咨询
1. 建立信任
在初见患者时，营养师要向病人介绍自己。这个阶段看似与营养无关，但它其实是与病人建立信任关系的重要阶段。在这个阶段，营养师一般通过一些小的与营养无关的聊天来让病人放下防备，从而在之后的咨询中乐于分享并坦诚相见。（在波士顿的冬天，我们最爱用的话题就是：谢谢你在这么寒冷的冬天还来赴约咨询~ 因为真的有很多病人一看下雪就不来了…）建立好关系后，营养师会向患者介绍一下流程。一般来说，在一个小时的咨询里，营养师会先问患者此次来咨询的主要目的和一系列的与营养有关的关于饮食、作息、生活方面的问题。然后根据这些问题和先前准备好的教育材料，营养师会给出贴合个人生活方式和喜好的可行度高的营养干预。介绍完流程后，营养师就可以开始进入正题啦。
2. 营养状况评估
在向患者收集与营养相关的信息和资料时，我们想要让这个问答过程尽可能轻松愉悦，但这不意味着营养师可以随意地问一些与营养无关的问题。比如说扯八卦或者聊最近爆火的明星就是不太合适的。患者花费了时间金钱和经历来找我们寻求帮助，因此我们要时刻保持作为营养师的专业性。一般情况下，我们会以“你有什么想要咨询的问题吗？”来开始整个测评流程。这个问题除了可以帮助我们更加主观地了解病人感受，还可以在发现病人想讨论的和医生推荐他来的原因大有不同的时候及时做出调整。在这个问题之后，我们一般会问两大类问题。一类是生活类问题，这包括患者的工作日程、居住环境、在家做饭的频率、外出用餐的频率、患者近期的体重及胃口变化、吞咽情况及有无肠胃不良反应、运动健身频率等。营养师可根据已有的信息来结合个体情况在这类问题里进行挑选。另一类问题为饮食问题，这类问题包括病人的食物的喜好、过敏、敏感、或不耐受的食物、酒水饮料的摄入等。一般情况下我们会在这些宽泛的饮食问题之后让病人回忆一个详细的24小时饮食记录。这个记录包含了患者一天摄入的所有食物和饮品的种类，数量等，是一个非常详细的饮食记录。整体来说，这类询问的主要目的是帮助营养师去发现患者在当前生活中所经历的一些健康饮食的阻碍和患者无意识下犯的一些营养错误。同时通过了解病人的生活作息和饮食习惯，让营养师能给出个性化，有效的营养建议。
下图为24小时饮食记录常用的食品模具：
营养咨询的小技巧
小编个人觉得最收益的一个技巧就是多问开放性的问题来获得更多信息。举个例子，我们想问一个糖尿病患者的饮品摄入状况，如果我们问患者：“你喝饮料吗？”那么即使他回答说是的我喝饮料，你也不知道他到底喝了什么，每天喝多少。但如果你问他：“你口渴时经常会喝些什么？”他会自然而然给你更多信息。同时，根据他开放性的回答，你可以抓到新的关注点而继续深入某个问题。这样既能让询问过程变得更有交互性，更加流畅，也能让营养师更加立体地了解患者。除了这个小技巧，一些其他常用的技巧有：
• 留白：在病人回答完后可以留出1-2秒的空白时间，很多病人会在害怕空气突然安静的心理下再次开口来给出更多信息。
• 反思性倾听 (Reflective Listening): 在患者向你描述自己的情况时，除了记录，营养师应适当地复述病人说过的信息来表示自己在认真聆听。合适的复述会让病人感到受重视，并更加愿意去信任你。
•克服抗拒 (Roll with Resistance): 有些患者，从他进门的那一刻你就可以感受到强烈的气场不合。在这种情况下，一个有专业素养的营养师应该学会通过求同存异的有技巧性的回复来减少患者的抵触情绪。我的导师 (preceptor) 在这方面就是很有经验的人。有一位患者，他从一开始就在不停抱怨医生为什么会叫我来，我不相信营养咨询有什么作用之类的话。一直到某一刻他突然说了句：“天啊我不敢想象你们竟然能把这件事作为自己一生的工作，太可怕了！”年幼无知的我在这一刻都有点被吓得不知道说什么了的时候，我的preceptor说了句：“我也无法想象你能把某某工作（病人自己的职业）做一辈子，这么辛苦的工作真的很值得人尊敬。”从这一句话之后，整个气氛就开始像好的方向转变，病人些许的意识到自己的唐突，在之后的咨询过程中也没那么锋利了。当时的我简直对preceptor佩服得五体投地。
营养教育
询问完相关问题后，营养师会根据在过程中发现的问题和自己准备的资料进行营养教育。这一部分就是专业知识和经验累积的产物了。作为实习生，小编目前能被允许做的营养教育一般只包含简单的糖尿病碳水化合物计数法(Carb Counting for Diabetes) , 阅读营养成分标签 (Nutrition Label Reading) , 针对糖尿病/肥胖的营养三餐公式(Diabetes/Obesity Plate Method & Breakfast Equation) , 和降压饮食法 (DASH diet)。一个好的营养教育既能给患者正确、详细的营养知识，还能给出让病人感觉可行的饮食及生活计划。为了能让患者加深印象，营养师一般会在结束前总结一下之前提到过的营养建议，并和患者制定出一个合理的小目标，以便在之后的随访中进行评估。结束了最后的营养教育的部分后，营养师一般会询问患者下一次随访的时间并感谢患者的分享。
下图为针对糖尿病/肥胖的营养午/晚餐搭配法则
那么以上就是小编在门诊（Adult Ambulatory）的经历啦。在这个过程中小编学到了很多关于医学和营养学的知识，也学到很多做人和说话的艺术。在这里分享给营养领域的各位，欢迎大家进行评论和指正哦！
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敬请期待
在下一期中，我们会介绍小编们在塔弗茨牙医学院以及塔弗茨医学中心食品服务部门的实习经历。敬请大家期待哦！
