对话石汉平：肿瘤营养疗法应贯穿肿瘤治疗全过程。
来源丨医学界肿瘤频道
受访专家：石汉平，中国抗癌协会肿瘤营养与支持治疗专业委员会主任委员、中国科学院北京转化医学医学院/航空总医院普外科兼肿瘤医学中心主任、教授、美国外科学院院士。
1、肿瘤营养治疗在我国兴起于2000年以后，到今天也就是十几年的历史，请您对我国肿瘤营养领域的发展状况做一个总体评价，有哪些研究热点？与国外相比有哪些优势和不足？
石汉平：肿瘤营养学作为一门独立的学科，如果以世界上第一本肿瘤营养学专著出版为起点的话，美国1998年11月出版了世界上第一本《肿瘤营养学，Nutritional Oncology》专著，标志着肿瘤营养学科的诞生。
我国是2012年出版《肿瘤营养学》，间隔为14年时，但是我们进步非常快。2012年至今短短五年时间我们出版了多部国内第一本肿瘤营养学领域相关专著：《肿瘤营养学》、《营养筛查与评估》、《肿瘤恶液质》、《中国肿瘤营养治疗指南》等，2014年创办了国内第一本肿瘤营养杂志，并被收录为国家核心期刊，可以看到我们的进步非常大，而且国内有独立的肿瘤营养学会--中国抗癌协会肿瘤营养与支持治疗专业委员会，美国、欧洲至今没有。虽然他们也开了很多这方面的学术会，但是没有一个专门的机构做这个事，这是我们国家领先的地方。
另外，有很多概念我们也领先，比如营养的诊断、分析、治疗还有HCH管理模式，以及延续营养管理都是比较领先的，这是我们与国外比。此外，一个最大现实问题是什么呢？还是认知和知识两个问题。
认识方面来讲，我们国家肿瘤患者营养误区和营养认识误区要比国外严重的多。教科书上说肿瘤患者营养不良的原因有两类，一类肿瘤本身引起来的，一类是抗肿瘤治疗的手段导致的。而我们国家一个很重要原因是由肿瘤患者的营养认知误区导致的，这是我们国家跟其他国家不一样的地方。而且我们普遍营养认知要比发达国家差很远。因为你观念不改变就没办法。
第二是知识方面，肿瘤营养知识方面，在我们原来的教科书里根本没有这个内容，医生都没有学过的。从前年起，肿瘤营养治疗才写入了教科书里面，这个是我们比较好的趋势。另外，我们肿瘤营养的产品也比较少，发达国家更多一些。
2、今年是全国第五届肿瘤营养与支持治疗学术会议，会议内容是非常丰富，规模也是很庞大，请您介绍一下今年会议的特色有哪些？有哪些进展是值得关注的？
石汉平：今年这个会议跟往年相比，不仅是规模、参会人数的增加，更重要的是内容的一个转变。从历年主题来看，2014年主体是从支持到治疗，2015年主题是更好营养、更好生活，2016年是从照护到治愈，今年是营养：肿瘤一线疗法。
这说明我们的学术论坛不仅仅是规模数量增加，内容还有很多新的变化，今年我们增加了肿瘤微生态的分会场，原来没有重视这个问题，再一个我们今年专门成立一个肿瘤代谢调节治疗学术组织。
大家知道营养治疗，肿瘤营养不良跟其他营养不良不太一样，减肥导致的营养不良很容易纠正的，为什么很容易纠正？因为没有涉及代谢。肿瘤营养不良有非常严重的代谢问题，这是最麻烦的。
肿瘤患者的营养不良单纯靠营养供给是不行的，还需要代谢调节治疗，这是今年比较新的一个领域。再一个特别强调的是延续营养治疗。
以前，医生的观念是治疗期间归我管，治疗之后不是我的事，我也管不了，今年我们提出一个时间、空间和内容三延续的立体营养管理。
首先是从空间上讲，空间上原来只关注院内营养，我们现在要求关注医院、社区、家庭三个，这是空间。
另外一个是时间，时间原来只关注住院治疗这一段时间的营养，现在关注的是患者终身的营养问题。因为肿瘤患者住院时间很短，更多时间是居家，我们要求患者关注居家期间就是终身的营养治疗，不是单纯住院时间那一段。
第三个延续是内容的延续，原来营养不良关注主要是看体重、白蛋白有没有增加，是生理上的。现在要求既关心生理的，也关心心理感受。因为肿瘤病人常常伴有心理的障碍，所以营养治疗要关注心理障碍。
还有一个问题灵魂的，有时候难的让患者去吃增加蛋白的，比如信佛的人，信宗教的人，怎么解决？他们需要这个东西怎么解决？
还有社会角色（功能）的，社会总会变的，要考虑患者营养治疗时的愉悦感，大家知道跟朋友吃饭吃的最多的，希望肿瘤患者重返社会，从营养治疗角度上讲怎么做到时间、空间和内容的延续。
这是一个新的理念，不仅仅是在院内，也不仅仅是在住院治疗内的时间，还要关注社区、院外，而且要终身关注。治疗是个终身问题，不是短期问题。
3、精准医学是“十三五”期间热议的一个词汇。我们注意到这次大会也设立了精准医学相关的专题。在精准医学时代，对于肿瘤营养治疗有哪些要求？
石汉平：比如一种药，只有10%的人起效，90%的人是没有用的，而且花那么多钱，所以需要精准，能不能把10%的人筛出来，让90%的人不做浪费，因为本来没效果，还花钱，身体还难受，甚至受伤害。
同样这个问题，并不是所有肿瘤患者都存在营养不良，也不是所有患者都需要人工营养，所以我们首先要做的是运用一些工具或方法把这些营养不良的肿瘤患者挑选出来，而且要区分轻、中、重度不同类型，以便做到有针对性的精准治疗。
4、标准有吗？
石汉平：有，我们学会在做的。这个是最大的精准。然后我说阶梯治疗，阶梯治疗也是最大的精准。为什么这样说？我们国家肠外营养使用比例80%~90%，肠内营养只有10%~20%，这跟国外相反的。发达国家80%~90%是肠内营养，10%~20%是肠外营养。
肠外营养费钱，是肠内营养的6倍，所以，营养治疗要遵循阶梯原则：开始要做营养教育，营养教育无效可口服补充肠内营养剂，肠内营养不够可补充肠外营养，补充性肠外营养不行再换到全肠外营养。这也是一种精准，不能开始就全部给患者挂个白袋子（肠外营养），效果没有肠内营养好，而且更贵，这是我们讲的大精准。
小精准上来讲，我们要找出肿瘤患者营养代谢紊乱的原理，这个要找出来。比如说肿瘤糖代谢，肿瘤病人糖代谢与我们正常人不一样，正常人糖代谢是有氧氧化，肿瘤病人是有氧酵解。我们怎么样通过代谢干预来促进肿瘤患者有氧氧化，减少肿瘤病人有氧酵解。这也是很好治疗手段，维生素C、维生素B1治疗都是代谢治疗。所以这是很好的领域。
5、在去年会议上您提出肿瘤营养的发展，从单纯满足营养需要量的支持治疗，逐步发展到肿瘤代谢紊乱的营养干预。我们也注意到近年来国际上肿瘤代谢研究发展非常快的，有很多高水平成果的发表，想知道目前对于肿瘤代谢紊乱的营养干预有哪些主要的进展？
石汉平：实事求是地讲，肿瘤代谢营养干预现在很多情况还是停留在研究方面，或者说转换研究方面，目前还没有成为一个主要的治疗手段，这是很遗憾的事情。比方说，治疗肿瘤的代谢调节方法有很多，二氯乙酸钠（DCA）、氨基酸和肉碱、二甲双胍、抑制炎症都是代谢治疗。
很遗憾，由于认识不够，代谢治疗还没有成为临床治疗常规措施，这是我们学会组建肿瘤代谢调节治疗学术组织的目的，希望让更多人知道，更多人会受益，因为肿瘤治疗不是单项的，是一个多种手段综合性的，包括代谢调节治疗和营养治疗、放疗、化疗一起来为患者健康护航。
6、我国目前肿瘤营养治疗在临床相关的学科开展情况是什么样的？存在哪些的不足？对这些不足有哪些建议？
石汉平：肿瘤营养治疗最大的障碍有三个，一个是患者不接收，第二是医生不认识，第三是政策原因。先说患者不接受，主要是营养误区问题，患者担心吃了营养，肿瘤会不会长的更快？吃鸡蛋会不会增加我的胆固醇呢？这是认知不足。这是从患者角度。
第二从医生方面来说，医生知识不足，没有意识到肿瘤营养治疗的重要作用，往往认为营养治疗无效，没有重视这个问题。第三，从国家政策上面讲，肿瘤患者的营养治疗没有纳入国家医疗常规、没有纳入国家医保，认为肿瘤营养是花钱的。实际上，在营养上投资一块钱，治疗上能省十块钱。
7、有没有这种理念，很多医生会认为，病人的生存周期没有那么长，觉得可能会没必要浪费这些。
石汉平：根本不是这么回事。譬如第一个问题是终末期，医学上认为患者生存时间不足三个月是终末期。但是现在医学上没有任何一个手段、一个方法能够判断患者是否能活三个月。
作为学会的主委，我们肩负着使命和责任，在全国推动科普教育，宣传教育，所以我们每年大会上都有患者教育，今年有两个大的患者教育课。
第二个之所以开这个学术会议，就是为了让医务人员提高对肿瘤营养知识重要性的认识，让临床医生怎么样学会处理这个营养不良。
第三个我们也呼吁国家完善政策，现行的医保政策是有缺陷的。医保覆盖了几十万的器官移植、几万的靶向药物，而几十块钱的营养制剂却没有覆盖。哪种收益更广，获益人群更多？当然是营养层面收益更广。因为医保说通了就是广覆盖、保基本，基本医保，就是应该覆盖营养治疗这些对全面有影响的东西。
8、政策推进这一块呢？
石汉平：学会一直在跟管理部门沟通，不断阐述营养治疗是省钱的，不是花钱的，是有效的，不是无效的。
9、在会议日程中看到有专门的培训课程，在我们国家，肿瘤营养治疗相关培训开展的情况是什么样的？咱们这次会议培训还有哪些品牌性质的培训？
石汉平：我先讲专业培训，我们学会创办的肿瘤营养疗法（CNT）培训班是非常好的尝试，国际上第一次有这么系统的营养培训，从2012年6月23日第一次举办以来，已经办了68次，培训医务人员一万多人，非常受欢迎。我想这也是一个非常好的。
还有一个是我们的杂志，杂志也是很好的培训平台，我们有中文杂志，也有英文杂志，这是非常好的培训教材。只有等到全民或者肿瘤患者对营养重要性的认识提高了，误区没那么多了，以及临床医务工作者对营养重视认识足够了，认为营养是有效的，重视了。这个时候中国的肿瘤营养事业必然有更大的发展。我们2013年做了个全国医务人员肿瘤营养知识-态度-行为（KAP）调查，结果相当差，今年计划再做一个调查，应该有显著改善。
10、您提到对肿瘤患者一个营养状况数据库，请问现在数据库进展的怎么样了？
石汉平：数据库现在已经到了两万七千多例，快两万八千了。这工作非常好，这工作要一直坚持下去。只要我活着我就会坚持推进。因为这个数据非常重要，比你个人经验重要多了，全世界都知道了，这么大的数据库，提供了很多信息。
坦率说，一个人一辈子能看多少病人？最多只能以万计。大数据就不同了，可以提供十万、百万级的资料，别人一起看跟你分享，多好的事啊，我们会一直延续这种。
11、还有一个问题，肿瘤患者营养治疗的效果当中，有没有一个数据去说明？
石汉平：有啊，从临床上面，并发症明显减少，死亡率明显下降。第二经济学上面，就是节省医疗费用20%左右，第三个是住院时间，住院时间也是减少了20%，这个是很大的进步。
12、就您来看的话，您经历过的治疗，通过营养治疗肿瘤患者有多少，康复有多少，就是有不康复，取得效果吗？
石汉平：我们非常重视肿瘤患者，到我们科里面首先营养评估诊断，对有营养不良的患者常规进行营养干预，表现我科患者并发症少了，住院时间短了，临床效果好了，病人耐受性提高了，这是非常重要的事情，这是很好的。
13、我想问一下营养方案设计方面你们会根据不同肿瘤，然后不同个体去？
石汉平：设计很好，营养治疗应该区分三类肿瘤，第一类非消化道肿瘤。大家知道消化系统营养很大。非消化道肿瘤如肺癌或者其他癌患者的营养不良主要原因是肿瘤高代谢消耗。第二类是消化道肿瘤，消化道肿瘤除了高代谢消耗之外，还有吸收、肠梗阻问题。第三个是消化腺肿瘤，包括胰腺、肝脏。这些肿瘤患者的营养不良除外高代谢消耗，还有物质代谢问题，即营养物质的代谢、利用有问题。
14、有没有针对上述三类不同肿瘤患者的营养制剂或产品？
石汉平：目前没有，上述三类不同肿瘤的营养不良原因是不一样的，应该开发三类不一样产品，即非消化道肿瘤、消化腺肿瘤、消化道肿瘤患者特异性营养产品。怎么消化道？
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