临床医生值得一看！
作者｜small year
来源｜医学界儿科频道
脑膜炎和脑炎是指脑膜或脑实质发生的炎症，通常由病原体入侵引发，多发于儿童。如延误治疗，很有可能造成严重后果甚至危及生命。
病例1
患儿，男，11个月，发热，昏睡5天，抽搐1次
检查：血WBC 27*109/L，头孢曲松等治疗3天后，血WBC 23*109/L，脑脊液检查正常。
病例2
患儿，女，1岁7月，主因发热4天，抽搐一次入院。此患儿在4天前出现发热，最高40.2℃，并伴有寒战。1日4次大便，大便稍稀，无呕吐，无咳嗽。3天前患儿出现抽搐，表现为双眼上翻，呼之不应，四肢抽动，口吐白沫，持续时间在7分钟左右缓解。
检查：入EICU后患儿呕吐2次，ECG、头颅CT均无明显异常。血WBC 6.9*109/L，N 45.8%，CRP＜5，ESR 46，PCT 1.19（＜0.5）。查体无阳性体征。CFS显示WBC 1150*106/L，RBC 252*106/L，GLU 3.3 mmol/L，CI-116 mmol/L，PRO 2136 mg/L。
治疗：给予万古霉素和头孢曲松治疗，治疗2天热退，停用万古霉素。3天后脑脊液复查，WBC 12*106/L，RBC 4*109/L，Cl-119 mmol/L，GLU 2.9 mmol/L，PRO 1010 mg/L。
这两个患儿到底怎么了？是化脓性脑膜炎，还是病毒性脑炎？
在中华医学会第22次全国儿科学术大会上，来自国家儿童医学中心（上海）、上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心神经内科的王纪文教授带来了题为《漫谈儿童急性脑炎、脑膜炎和脑病》的讲座，结合自身临床实际工作经验，对相关的诊断和治疗做了详尽的介绍。
脑膜炎、脑炎的定位诊断很重要脑膜炎和脑炎的早期诊断是及时治疗的基础，那么如何能够在早期发现脑膜炎和脑炎？王教授认为，需要重点关注中枢神经系统发出的提示感染的危险信号，具体包括：
①烦躁或嗜睡、饮食差；
②复杂性热性惊厥；
③前囱隆起、颈项强直、畏光、局灶性神经系统体征等脑膜炎或脑炎特殊体征；
④发作后意识状态改变；
⑤昏睡、对外界反应有限（>1 h）；
⑥抗生素治疗无效等。一旦儿童出现以上的现象，家长应及时携带孩子就诊。
在临床进行脑膜炎和脑炎诊断时，医生应注意判断家长的主诉和儿童的症状，重点关注发热、呕吐、头痛、抽搐；精神状态不佳（如嗜睡、昏迷、烦躁、性格改变）等，最重要的一个判断因素即是脑脊液的检查。此外，还应排除儿童发热、脱水、哮喘、纳差、睡眠不足等干扰因素。如儿童小于2岁，需要资深儿科医生进行评估。不确定时应进行腰椎穿刺确诊，但如有神志不清则应适当推迟。
脑脊液检查（CSF）结果比外周血检查可靠结合病例分析我们发现，利用脑脊液检查，能够辅助实现对疾病的分类和定位进行判断。对患儿是否发生化脓性脑膜炎或病毒性脑炎得出较准确的结果。同时，定位诊断也是对后续采取治疗十分必要的环节
CSF中糖降低比WBC升高诊断要可靠在实际临床工作中，利用CSF检查的结果有时比单纯外周血检查准确性更高；利用CSF检查发现糖降低，有希望成为独立于WBC升高之外的诊断化脓性脑膜炎更准确的指标。
肠道病毒71型（EV71）所致脑干脑炎也是儿童多发的脑炎之一。其多发于手足口病流行的季节或地区，患儿多在3岁以下，主要临床表现为发热、肌阵挛、呕吐、嗜睡等。临床检验时可发现WBC升高、血糖升高、肢体部分瘫痪或无力等现象。该病发病进展迅速，延误病情会很快导致交感神经兴奋，随后引发肺出血、肺水肿、心脏收缩功能障碍，并最终出现低血压、休克甚至死亡。因此值得临床医生在诊断时注意判断，重点观察有无肢体无力或瘫痪以及肌阵挛神经系统症状。
儿童因免疫系统发育尚未完全，易受到相关疾病感染；同时表达能力有限，无法准确描述自身状态。在出现发热、呕吐、癫痫、抽搐、意识模糊等症状时，不能盲目诊断为感染性脑炎。除重症病毒性脑炎以外，其他包括轮状病毒性肠炎和不明原因感染、难治性癫痫、认知功能损害、癫痫性脑病以及自身免疫性脑炎等均会引发相关症状。因此临床医生应谨慎判断，综合既往家族史、体格检查、血尿便常规、病原学、免疫炎症指标、脑脊液、穿刺、头部MRI等多种检查指标综合进行诊断。
急性重症脑病的诊断
病例：
患儿，男，起病年龄13个月，本院住院2个多月，随访大约1年。入院前11天出现发热，体温在38.5℃左右，持续2天后热退，病程第三天出现腹泻，大便呈糊状，有时每日达5-6次，伴有呕吐，呕吐物为胃内容物，呈非喷射性，1日数次。第四天再次发热，并出现癫痫发作，表现为双眼向右侧凝视，呼之不应，牙关紧闭，口周发绀，大小便没有失禁，没有四肢抽动，约2小时后恢复。在某三甲医院诊断为“重症脑炎，癫痫持续状态，急性胃肠炎”等收住入院，患儿频繁抽搐，CSF检查白细胞数正常，头颅CT显示脑塞饱满，脑外间隙增宽，给予苯巴比妥，咪达唑仑，丙戊酸那，卡马西平，两种球蛋白等对症治疗，患儿呕吐和腹泻消失，但仍有发热，反复抽搐，意识水平下降，进一步检查再入院。
体格检查：
肛温38℃，心，肺，腹部检查无异常发现。神经系统检查：意识模糊，查体欠合作，脑膜刺激征阴性，病理反射阴性，其他神经系统检查无明显异常。多次血尿便常规正常。
在病原学检查中，血涂片未见异常淋巴细胞，血培养未见细菌生长。在血清病毒学检查中，肠道病毒71，巨细胞病毒，EB病毒，柯萨奇病毒，流感病毒，副流感病毒，呼吸道合胞病毒等抗体均为阴性。血清支原体抗体和非梅毒螺旋体抗体阴性，轮状病毒抗原开始一次阳性，此后复查2次阴性。大便大肠埃希菌，沙门菌和志贺菌培养及鉴定为阴性。G试验和GM试验为阴性。
在免疫炎症指标检查中，6次CRP，ESR，PCI都正常，体液免疫和细胞免疫无异常，补体C3和C4，细胞因子IL-1，IL-6，IL-8、TNF等无异常。结核杆菌斑点实验为阴性。在脑脊液检查中，抗酸染色和墨汁染色阴性，细菌培养阴性。赛克隆带和自身免疫性脑炎相关抗体均呈阴性。EEG3次显示背景明显慢化，多量多灶性尖慢波或棘慢波：局灶性发作伴泛化。头颅MRI4次均显示两侧大脑半球脑沟脑回增宽，两侧侧脑室及三脑室稍大，逐渐轻微加重。
诊断结果：
轮状病毒性肠炎和原因不明感染，难治性癫痫，认知功能损害，癫痫性脑病，但到底是重症病毒性肺炎，自身免疫性脑炎，代谢性疾病合并感染还是热性感染相关性癫痫综合征？
尽管有了多种检查手段，但在面对患儿时应采取何种治疗方式，学界仍有不同的解释。对于学龄期儿童由发热始发的难治性癫痫性脑病，德国学者从病因和发病机制的角度，将其命名为暴发炎症反应癫痫综合征或热性感染相关性癫痫综合征（fulminant inflammatory response epilepsy syndrome OR febrile infection-related epilepsy syndrome，FIRES）。
他们将FIRES的诊断标准列为：
①癫痫持续状态不受治疗干预；
②发作前伴随发热；
③既往无神经系统疾病；
④缺乏感染性脑炎和代谢性疾病的证据；
⑤无异常行为和运动障碍；
⑥神经元抗体检测阴性；
⑦癫痫频繁发作后迅速出现药物难治性局灶性癫痫和神经心理学障碍；
⑧发病于儿童期和学龄期。
但欧洲与亚洲的人种、环境情况略有不同，欧洲的标准能否代表我们的情况呢？
几乎在同时期，日本学者也依据临床经验提出了难治性重复性部分性发作急性脑炎（acute encephalitis with refractory, repetitive partial seizures，AERRPS）的概念。其诊断标准包括了必备条件：
①急性发病的癫痫发作或意识障碍；
②非常频繁的难治性部分性发作；
③无潜伏期地持续转换为难治性癫痫；
支持条件：
①前驱发热性疾病；
②疾病的急性阶段期持续发热；
③头颅MRI显示除偶有颞叶内侧T2/FLAIR高信号外无特殊异常；
④严重神经系统后遗症等。
从描述中可以看出，以上两种关于急性难治性脑病的分类标准大致一致，细节上略有差异。如AERRPS能够代表较高和较长的发热；AERRPS描述的发病年龄更小（1岁）等。基于国际的发展趋势来看，两种诊断标准正在逐步融合。目前主流报道中多以FIRES作为诊断术语。在临床医生进行治疗时，应将上述诊断标准结合患儿的临床特点进行分析，得出准确的诊断，以采取相应的正确的治疗手段。
