聚焦中国新医改，“点赞”上海儿科分级诊疗，近日，全球著名四大医学期刊之一的《英国医学期刊》（BMJ）在线子刊BMJ OPEN刊登了由国家儿童医学中心（上海儿童医学中心）撰写的论文《中国社区管理模式下的儿童哮喘控制：前瞻性多中心队列研究方案》。该研究被作为“中国最佳稿件”加以推荐，国际专家肯定了中国创新探索儿科医联体模式下的儿童常见病基层管理经验。
该文聚焦上海儿童医学中心儿科医联体的分级诊疗策略，以儿童最常见的疾病——哮喘为观察点，评价疾病控制效果和患儿对治疗方式的接受度。一份颇有知名度的国际期刊为何对上海的儿童哮喘管理感兴趣？医改牵动人心，各国都在寻找“最佳实践”。上海在新医改分级诊疗中所提出的“如何实现医院专科愿意放，基层社区接得住，人民群众愿意去”三大命题，可以在这个创新项目中获得一些答案。
从3%到76%，儿童哮喘管理出现大逆转
为补齐儿科短板，切实提升浦东地区儿童健康服务水平，2016年，儿童医学中心牵手浦东新区和奉贤区卫计委组建上海儿童医学中心儿科医联体，成员单位55家，包括区块内的二级医院、社区医院，覆盖上海东部3/4以上的地域。
本论文主要作者、儿童医学中心呼吸科主任殷勇介绍，儿童哮喘是最常见的呼吸系统疾病，也是儿童期排名第一的慢性病，它在全世界带来的经济负担超过了HIV/AIDS和肺结核的总和，合理干预和有效管理对儿童哮喘的控制至关重要。然而，中国不受控制及部分控制的儿童哮喘超过90%，这让它成为最有必要在社区开展分级诊疗的儿童疾病之一。
2016年，儿童医学中心儿科医联体儿童哮喘社区管理行动启动，首批陆家嘴、联洋、北蔡等14家社区卫服务中心开出儿童哮喘门诊，覆盖浦东1/4以上的社区，第二轮新增5家二级医院，占浦东二级以上医院总数的一半。
在专家看来，哮喘病发病率高，但治疗并非医学难题，关键在于提供标准化、规范化的治疗，实现基础在于基层儿科能力提升。该项目通过让三甲医院专科医生下沉到社区做培训、改造基层场地与设备、在政府支持下配置基本药物等，建立起了儿童专科—社区合作型哮喘防治及管理新体系。
儿童医学中心副院长赵列宾回忆，“下沉”过程有困难，贵在浦东卫计委突破体制机制，从费用、药物、设备、场地、培训等全方位给予支持，为儿科分级诊疗创造条件，这是改革成功的关键。
该模式正显出外溢效应。奉贤区正积极创造条件，希望引入它。在儿童医学中心参与医疗援助工作的新疆喀什二院，已引入该模式，开出喀什地区首个儿童常见呼吸疾病规范化管理门诊。
这样的医改成效如何？有这样一组数据：2016年5月-2017年6月，儿童医学中心呼吸科医生下社区哮喘门诊2459人次，社区医生独立开展哮喘门诊2869人次、独立开展雾化治疗3279人次、独立开展肺功能262人次。社区哮喘儿童完全控制率达到76%，未控制率只有2%，总体控制水平出现大逆转，改变了既往只有3%的控制水平。在医疗费用上，相对三甲医院下降了26%，就诊时间缩短了1.4小时。数据体现了医改的实效，百姓获得真切的实惠。
龙头医院有作为，老百姓安心家门口看病
儿童医学中心建院20年来，以临床和科学研究推动公共政策的成果不少。最有影响力的当属2005年白血病化疗方案的费用研究，它引起时任卫生部部长陈竺的注意，最终成为全国“两病”政策出台的重要参考。
记者从儿童医学中心获悉，作为国家儿童医学中心的重要组成，该院自觉承担起“医改思想库”的角色，如果说当年的“ALL-2005方案”解决了急性淋巴细胞白血病的费用问题，哮喘社区管理试图探索儿童慢病基层管理体系的可行性方案。
哮喘管理入社区，原本没有儿科服务的社区卫生中心开设了儿科。作为儿联体主体单位，儿童医学中心还从规范诊治标准、培训基层医护、深耕儿科教学、树立儿科品牌、协同“产儿”平台等方面打出组合拳。该儿联体内的浦东新区人民医院儿科教学体系还辐射和带动了浦东周浦医院、市六医院东院、市六医院南院的儿科建设。
龙头医院发挥引领作用，老百姓看病“路线”悄然改变。今年该儿联体内六家原来不设儿科的社区卫生服务中心开出了儿科门诊，上半年平均门诊量为144人次；儿联体内16家社区卫生服务中心整体儿科的服务量平均增长26.34%，占浦东整个社区儿科服务量的60%。这其中，金杨社区卫生中心2016年与2017年上半年同期相比，儿科门诊量增长了464.38%！
其实，包括东方医院、浦东新区人民医院、浦南医院在内的浦东二三级医院儿科业务量平均增长8.84%，出院病人数增长47.95%。第七人民医院出院病人更是增长了70.33%，浦南医院儿科门急诊增长了113.73%。
对比儿童医学中心的业务数据，2017年上半年比去年同期的普内科门急诊量下降12%。儿科高峰期6、7月的门急诊量与去年同期相比，分别下降6.9%、14.2%。
这一升一降之间，说明一部分病人开始安心在家门口看病了，不再是有什么病都往大医院跑了。
聚焦疑难，凸显国家儿童医学中心定位
龙头儿科类医院，病人量有减少的趋势，会不会陷入发展的焦虑？说得更直接些，像儿童医学中心这样的三甲儿童专科医院，如何有动力参与儿科医联体的建设？
其实，在国家推进分级诊疗的政策框架下，三级医院的诊治重点已明确定位于疑难危重症。在上海申康医院发展中心新公布的数据中，儿童医学中心以CMI：1.23的成绩领军全市医疗机构。CMI指数是一家医院收治疾病的疑难危重指数，指数越高，代表收治疾病的疑难危重度越高。2015年，申康首次发布CMI指数，儿童医学中心就以1.15位居专科医院第一、市级医院第三。
“医疗技术是全面提升医院核心竞争力的基石，作为国家儿童医学中心的重要组成部分，我们更要关注儿童重大疑难疾病的诊治能力。”儿童医学中心院长江忠仪谈到，一方面儿童医学中心借助儿联体，培养基层力量，推动儿童常见病下沉社区；另一方面，在分级诊疗的实施下，儿童医学中心将聚焦疑难危重症的诊治及研究，国家儿童医学中心应具备的真正作用正在发挥。
近年来，儿童医学中心持续鼓励与推进创新，扶持了大量重点项目，形成了全院重视科创的好氛围。2016年，各临床科室开展新技术/项目数达72项，持续推进技术95项。其中，国际领先技术7项，国内领先技术97项。就在最新开榜的国家自然科学基金项目中，儿童医学中心斩获21项，跻身全国30强，再登上海儿童专科医院之首。
风物长宜放眼量，分级诊疗的推进，既要有思路，也需讲方法，重成效，上海儿科医疗联合体的创新模式与探索，给儿童慢病管理、社区与专科医院的联动、更合理的卫生经济投入等提供了绝佳的上海样本。
