吉林省肿瘤医院 程颖
近几年，肿瘤治疗领域当中提出“精准医学”这一概念，已经被循证医学证实疗效确切、被国内外指南和共识推荐用于晚期非小细胞肺癌（NSCLC）患者治疗的靶向药物，无疑是精准医学的有力武器。但由于我国国民经济水平和药物较为昂贵的价格，导致我国部分NSCLC患者无法接受到这些药物的治疗，最终使高科技进步造福更多的肺癌患者,让精准医疗真正落地是迫切解决的问题。
今年年初，新版医保目录发布，其中吉非替尼等肺癌靶向药物进入本次国家医保乙类目录，将于今年第三季度在全国各省市落地执行。全面医保后，这些高效的肺癌靶向药物即将能够造福更多的NSCLC患者，使得肺癌精准医学进入了2.0的新时代。为此，本版邀请吉林省肿瘤医院程颖教授，为我们阐述当前精准医学在肺癌领域中的发展情况以及落实这些理念还需要面对的机遇与挑战。现整理内容如下，以飨读者。
程颖教授
继肺癌分子生物学明确精准治疗1.0时代后，再步入2.0新时代
1.0时代——精准医学从发现到明确
近十年中，随着对肿瘤分子诊断的深入探索及靶向药物的研发和广泛应用，肿瘤治疗进入了精准医学的新时代。以NSCLC的诊治发展历程为代表，对于疾病的认知已经从传统意义上的病理分型进入到了基因指导下的分子分型。
2009年，随着IPASS研究的公布，开启了肺癌精准医学之路。我们知晓了进行表皮生长因子受体（EGFR）基因突变检测对肺癌诊疗的重要性，明确了哪一类患者能够从靶向治疗药物中获益，从而使得医疗资源得到更合理的分配，患者和医生对治疗的效果也更充满信心，依从性更高。随后国内外开展的多项大型Ⅲ期临床研究都进一步验证了IPASS研究的结果。到今天，EGFR酪氨酸激酶抑制剂（TKI）的地位已不容质疑。
同时，包括美国国家癌症综合网络（NCCN）指南、美国临床肿瘤学会（ASCO）指南、欧洲肿瘤内科学会（ESMO）指南、中国临床肿瘤学会（CSCO）原发性肺癌诊疗指南等多部国内外权威指南也明确推荐肺癌患者应进行EGFR基因检测，明确分子诊断、确定患者突变类型，进而给予更具针对性的靶向药物治疗。这不单能让患者活得更长、更好，同时也能够合理配置各类医疗资源，提高肺癌的总体诊疗水平。
2.0时代——从明确概念到大规模应用
随着今年公布的吉非替尼等TKI药物进入国家医保乙类目录的利好消息，可以说，肺癌靶向治疗的精准时代进入了2.0时代。TKI 药物进入医保目录后，靶向药物在基层医院的使用率和可及性将会大幅增加。相对应的治疗费用也势必将大幅下降，从而避免既往具有EGFR基因突变的NSCLC患者由于药物费用较为高昂而无力承担的情况，让已经明确能够为患者带来生存获益的靶向药物真正地用于需要的患者当中，使得患者能够享有疗效明确、不良反应低的靶向治疗方案。这使得精准医学在临床实践当中得到普遍应用成为了可能，能够让每一位晚期NSCLC患者都明确自身的基因突变状态，继而使用相应的靶向治疗药物，达到将有效药物用于将会获益的患者，并使那些不能获益的患者免于医疗花费和不良反应之苦。这样的诊疗策略也正符合、满足了精准医学概念的要求。
肺癌精准医学2.0理念在临床实际推广中的机遇与挑战
虽然针对驱动突变的分子靶向治疗能改善晚期NSCLC生存，但是由于我国各地医疗资源配置不均衡，临床医生对肺癌规范诊疗认识和执行不尽相同，肺癌精准治疗在实际推行的过程中，难免会遇到各种问题。
强调EGFR等相关基因突变检测，为精准医疗提供明确方向
分子靶向药物虽然高效低毒，但并非每个NSCLC患者都能从中获益，多项研究证实只有存在明确的驱动突变的肺癌患者才能从分子靶向治疗中获益。晚期NSCLC患者在接受分子靶向治疗前，首先必须进行基因检测，明确分子分型，根据分子分型选择靶向药物，才能实现肺癌的精准医疗。基因检测是实现肺癌个体化精准治疗的关键。
我们进行一项观察性研究分析了真实世界中我国北方地区EGFR检测情况，晚期NSCLC的检测率不足50%，尽管未行EGFR基因检测的原因有患者考虑检测费用和无力承担靶向治疗费用的因素，但医生是否能够建议患者进行EGFR突变检测、医院是否能够进行基因检测及是否能够获取到肿瘤组织进行检测，才是影响EGFR检测率的主要因素。因此，应呼吁我国肺癌领域同道加强对基因突变检测的意识，无论是在一、二线还是三、四线城市都需要对晚期NSCLC进行基因检测，不具备基因检测条件的医院，应送到上级医院或具有资格认证的第三方进行检测。另外也需要强调，不仅对初治的患者要进行检测，已接受TKI治疗的EGFR敏感突变NSCLC患者耐药后更应该进行基因检测，对于确实无法获取肿瘤组织的患者可检测血液样本，但液体标本进行检测时采用cobas、数字PCR、第二代测序（NGS）等更敏感的方法。
强化肺癌的规范化诊疗，让患者精准地接受合适的药物治疗
规范化诊疗是实现肺癌精准医疗的重要保障。但由于不同级别的医院、不同领域的医生对肺癌疾病的认知和诊疗理念存在一定程度的差距，会在诊治全程多个环节中出现偏差，造成肺癌治疗的不规范。虽然2016年CSCO根据我国的地区发展不平衡以及资源可及性制定了CSCO肺癌指南，并根据最新的研究进展在2017年进行了更新，为实现肺癌规范化治疗指明了方向，但在临床应用中仍存在诸多问题，如检查不全面，分期不准确；病理诊断困难；基因检测率低；治疗不规范；因药物可及性导致的药物选择有限等等，所以如何在临床实践中精准把握，有效实施，对于真正实现肺癌规范化诊疗至关重要。一方面需要不断加强对医生尤其是基层医院规范化诊断的培训，提高认识，掌握肺癌的治疗原则；另一方面对不具备实现精准治疗的医院，可以通过肿瘤专科联盟院际合作的方式解决，保证肺癌规范化疗诊治有效实施，让中国的肺癌患者真正从肺癌精准治疗中获益。
靶向药物进入医保，需避免盲目用药
既往由于高昂价格，靶向药物在临床的应用受到限制，现在靶向药物进入医保名单后，药物价格下降，性价比提高，整体治疗费用将并不会比传统化疗及其他治疗药物更高，能够为适合的患者带来更多的临床获益。
目前TKI药物适应证为晚期EGFR突变NSCLC，临床不能避免盲目扩大应用范围。比如未进行检测“盲服”，没有病理诊断仅凭血液EGFR检测就服用TKI药物，或者是早期患者术后用靶向药物辅助治疗, 而目前靶向药物用于辅助治疗一直存在争议，尽管今年ASCO 年会ADJUVANT 研究结果显示TKI可显著延长无病生存期（DFS），尤其是淋巴结转移N2的患者获益明显，但临床中靶向药物进行辅助治疗还需要一系列的临床研究进行验证获得更多的循证医学证据。对于实现肺癌精准治疗有困难的基层医院通过技术帮扶、远程会诊、医联体或者专科联盟的形式，提高肺癌规范诊疗的实施，真正让肺癌精准医疗造福百姓。
开展大规模项目，让肺癌精准医学2.0落到实处
2015 年，由国家卫生与计划生育委员会（卫生计生委）肺癌质控中心和CSCO联合发起的“精准医学，规范前行——肺癌规范化诊疗万里行”项目在广州启动。随后在全国28个城市陆续召开肺癌规范化巡讲，覆盖几千名临床医生。对肺癌相关临床科室进行规范解读和教育,同时成立核心专家组着力于规范诊疗规范建立、专业培训认证及对医生的继续教育，以推进肺癌诊疗规范化及精准医学的进一步发展。
在今年下半年CSCO将启动“精准·定义未来”肺癌规范化诊疗万里行项目2.0版，本次项目将联合我国肺癌领域专家共同推进CSCO 原发肺癌指南的落实, 规范我国肺癌诊疗模式，共同推动我国肺癌领域人才培养和专科建设，必将“精准”这一理念有效地贯彻到临床实践当中，更好地为患者造福！
