编译：钱多乐来源：医脉通肿瘤科
疼痛是癌症最常见的症状之一。Meta分析显示，59%的患者在抗肿瘤过程中报告疼痛，64%的进展期患者报告疼痛，33%已治愈患者报告疼痛。疼痛也是最令患者畏惧的症状之一，长此以往，疼痛将严重地影响患者的生活、心情、社交及家庭活动。
近年来，癌症患者的疼痛管理受到越来越多的重视，“三阶梯”止痛运用的越来越娴熟。今天小编对“三阶梯”止痛中的阿片类药物进行了详细整理，助您轻松完成药物转换。（图1）
图1 WHO癌症“三阶梯”止痛原则
阿片类药物滴定
当患者的疼痛从中度进展至重度时，往往需要调整止痛药的种类或剂量。阿片类药物滴定的目的正是为药物转换提供合适剂量，避免镇痛不足或药物过量。
中度疼痛的患者可以选择进行滴定，重度疼痛的患者必须进行滴定。在确定药物初始剂量前，我们需要先区分“阿片类药物耐受”和“阿片类药物未耐受”这两个概念。
根据国际公认的标准，“阿片类药物耐受”是指服用至少以下剂量药物：口服吗啡 60 mg/d，芬太尼透皮贴剂 25 µg/h，口服羟考酮 30 mg/d，口服氢吗啡酮 8 mg/d，口服羟吗啡酮 25 mg/d，或等效剂量其他阿片类药物，持续 1 周或更长时间。未达到此标准则视为“阿片类药物未耐受”。
滴定过程推荐使用短效阿片类药物进行，短效阿片类药物滴定流程见图2。
图2 短效阿片类药物滴定流程
如果患者出现不可控制的不良反应，疼痛强度 < 4，应考虑将滴定剂量下调 10%～25％，并重新评价病情。在滴定过程中，也可以给予缓释药物为背景用药，同时给予即释药物处理爆发痛。根据病人的疼痛控制情况，缓释药物可考虑 12小时进行剂量调整，以获得更佳的疗效。（图3）
图3 以缓释阿片类药物为背景用药的滴定流程
阿片类药物维持治疗
阿片类药物滴定后应转换为长效阿片类药物进维持治疗。我国常用的长效阿片类药物见表1。
在应用长效阿片类药物期间，需准备短效阿片类药物（如吗啡即释口服制剂、羟考酮即释口服制剂、吗啡或羟考酮注射制剂等）。当患者因病情变化，长效（阿片类）药物剂量不足，或发生爆发性疼痛时，立即给予短效阿片类药物解救，解救剂量为前 24小时用药总量的 10%～20%。
每日短效阿片解救用药次数大于 2 次时，应当考虑将前 24 小时解救用药换算成长效阿片类药按时给药。爆发痛的处理应使用纯阿片受体激动剂，不推荐使用复方制剂、强痛定、哌替啶等。
阿片类药物之间的剂量换算，可参照表1里的换算系数。
表1阿片药物剂量转换表
阿片类药物停药
如需减少或停用阿片类药物，则采用逐渐减量法，按照阿片药物总剂量的 10%～25% 减少，直到每天剂量相当于 30 mg 口服吗啡的药量，继续服用两天后即可停药。
参考文献
[1]北京市疼痛治疗质量控制和改进中心癌痛专家组. 北京市癌症疼痛管理规范（ 2017 年版）. 中国疼痛医学杂志. 2017,23(12): 881-889.
[2]NCCN Clinical Practice Guidelines in Adult Cancer Pain (2018 Version 1).
