指南录：学霸背后的成长故事……
作者丨JADE SNOW
来源丨医学界肿瘤频道
非小细胞肺癌（NSCLC）的形成与多种致癌突变密切相关，如EGFR突变、ALK重排、c-MET扩增、PD-1/PD-L1通路持续激活等。靶向药物因此开始显山露水，因其高效、低毒、特异性强的显著优势，目前基本已霸占NSCLC一线治疗的宝座。
但是药多了，突变多了，再加上患者治疗后耐药，靶向治疗药物也容易让人眼花缭乱，挑到手软。还好有指南，以及FDA爸爸的加持。
界哥悬梁刺股，查阅了非小细胞肺癌NCCN指南（Version 2.2018）中关于不同突变类型患者的治疗推荐，以及相应FDA官方药品说明书，翻烂词典，煞费苦心，整理如下。
还说什么，学学学！
1
EGFR突变
一线化疗之前检测出EGFR突变，首选厄洛替尼（Erlotinib）、阿法替尼（Afatinib）、吉非替尼（Gefitinib）治疗，也可选择奥西替尼（Osimertinib）治疗；
一线化疗过程中检测出EGFR突变，则完成化疗用药方案，或者中断化疗，使用厄洛替尼、阿法替尼、吉非替尼或奥西替尼治疗。
如果进展，则进行考虑进行EGFR耐药性检测T790M检测，若T790M阳性可考虑奥西替尼治疗。如再次进展，考虑化疗或PD-L1疗法。
药物用法及用量
1、厄洛替尼
口服150mg，每日一次。应至少在餐前1小时或餐后2小时服用，持续用药直至疾病进展或出现不可耐受的毒性。如漏服，不得在下次给药前12小时内补服。
2、阿法替尼
口服40mg，每日一次。应至少在餐前1小时或餐后2小时服用，持续用药直至疾病进展或出现不可耐受的毒性。如漏服，不得在下次给药前12小时内补服。
3、吉非替尼
口服250mg，每日一次。可空腹服用也可与食物同服，吞咽困难的患者可将本药片剂置于半杯饮用水（非碳酸饮料）中，无需压碎，搅拌至完全分散（约15分钟），即刻饮下药液，再以半杯水冲洗杯子，饮下；也可通过鼻胃管给予该药液。
如漏服，应尽快补服，但不可服用加倍剂量；如距离下次服药时间不足12小时，不得补服。
4、奥西替尼
口服80mg，每日一次。吞咽困难的患者可将本药片剂以60ml非碳酸水搅拌分散后立即饮用，随后再以120-240ml水冲洗容器并立即饮用，分散药片时不得压碎、加热或超声。
如需经鼻胃管给药，可将本药片剂以15ml非碳酸水搅拌分散后转移至注射器，再以15ml水将分散容器中的剩余药液转移至注射器，随后经鼻胃管给药，给药后以适量的水（约30ml）冲洗鼻胃管。
如漏服一剂，无需补服，直接按原计划给予下一剂药物。
2
ALK重排阳性
若一线化疗之前检测出ALK重排，首选用药艾乐替尼（Alectinib）、克唑替尼（Crizotinib）或色瑞替尼（Ceritinib）；
若一线化疗过程中检测出ALK重排，则完成化疗用药方案，或者中断化疗，首选用药艾乐替尼、克唑替尼或色瑞替尼。
如果进展，可选择换用艾乐替尼、色瑞替尼或布格替尼（Brigatinib）。
药物用法及用量
1、艾乐替尼
口服600mg，每日2次。应与食物同服，如漏服一剂或服药后呕吐，无需补服，直接按原计划给予下一剂药物。
2、克唑替尼
口服250mg，每日2次。胶囊应整理吞服，可与或不与食物同服。如漏服一剂，可立即补服，距离下一剂服用时间少于6小时不得补服。如服药后呕吐，则无需补服，在正常时间服用下一剂即可。
3、色瑞替尼
口服750mg，每日1次。应空腹服用，进餐前后2小时内不应给药。如漏服，不得在下次给药前12小时内补服，如出现呕吐，无需额外给药，继续按计划使用下一剂量。
4、布格替尼
口服90mg，一日1次，连用7日；若耐受，7日后增至1次180mg，一日1次。若因不良反应以外的其他原因导致暂停用药14日或14日以上，重新用药时，应先按一次90mg、一日1次，连用7日，再增至之前耐受的剂量。
本药应整片吞服，不得压碎或咀嚼，可与或不与食物同服。如漏服或用药后呕吐，不得补服，之后仍按原方案用药。
3
ROS1重排阳性
首选克唑替尼，可选色瑞替尼，用法用量参照上文。
4
BRAF V600E基因阳性
一线使用达拉非尼联合曲美替尼（Dabrafenib + trametinib）。发生进展后考虑一线化疗。
药物用法及用量
达拉非尼口服150mg，1日2次（间隔12小时），曲美替尼口服2mg，一日1次，达拉非尼应于每日同一时间服用，二者均应至少于餐前1小时或餐后2小时服用。
如漏服，达拉非尼不得在下次给药前6小时补服，曲美替尼不得在下次给药前12小时内补服。
5
PD-L1阳性
PD-L1表达≥50%，EGFR, ALK, ROS1, BRAF阴性或未知：
- 一线选择帕姆单抗（Pembrolizumab）；
- 二线选择阿特珠单抗（Atezolizumab）、纳武单抗（Nivolumab）、帕姆单抗（Pembrolizumab）。
药物用法及用量
1、帕姆单抗
静脉滴注200mg，每3周1次，静脉滴注30分钟。直至疾病进展或出现无法耐受的毒性，未出现疾病进展的患者最多使用24个月。本药粉针剂50mg以注射用水2.3ml溶解，将复溶后的药液或本药注射液以0.9%氯化钠注射液或5%葡萄糖注射液稀释，终浓度为1-10mg/ml。
本药粉针剂经复溶、稀释后的溶液在室温条件下保存不得超过6小时(包括复溶和稀释后的存放时间及滴注时间)，2-8℃条件下保存不得超过24小时(低温下保存后，应待药液恢复至室温后再使用)，且不得冷冻。
2、阿特珠单抗
静脉滴注1200mg，每3周1次，首剂滴注时间为60分钟，若首剂滴注耐受，则后续滴注时间可改为30分钟。不得静脉注射(包括静脉弹丸式注射)。本药注射液20ml仅以0.9%氯化钠注射液250ml稀释。
若稀释后的药液未立即使用，可于室温条件下保存不超过6小时(包括保存放置时间和滴注时间)，或于2-8℃冷藏条件下保存不超过24小时，保存期间均不得冷冻或振摇。
3、纳武单抗
静脉滴注3mg/kg，每2周1次，静脉滴注时间为60分钟。本药注射液应以0.9%氯化钠注射液或5%葡萄糖注射液稀释，使其最终浓度为1-10mg/ml。
稀释后的药液在室温下保存不得超过4小时(包括滴注时间)，在2-8℃条件下保存不得超过24小时。
6
MET基因扩增或MET基因14外显子跳跃突变
可使用克唑替尼，用法用量参照上文。
7
RET重排
药物用法及用量
1、卡博替尼（Cabozantinib）
胶囊口服140mg，每日一次。或片剂口服60mg，每日一次。不可与食物同服，服药前至少2小时和服药后至少1小时内不得进食，胶囊应整粒吞服，片剂应整片吞服，二者不可相互替代。如漏服，不得在下次给药前12小时内补服。
2、凡德他尼（Vandetanib）
口服300mg，一日1次。可与或不与食物同服，不可压碎，可将其置于60ml水中搅拌约10分钟分散（不完全溶解）后立即服用或通过鼻胃管、胃造口术管给予，生育残渣可使用120ml水混合后给予。
8
HER2突变
药物用法及用量
1、T-DM1（Ado-trastuzumab emtansine）
静脉滴注3.6 mg/kg，每21-天周期，不得静推注或丸注。本药粉针剂100mg和160mg分别以5ml和8ml无菌注射用水溶解为20mg/ml的复溶液，溶解时需轻轻旋转药瓶，不得振摇，溶解后的溶液应立即使用，如不立即使用应于2-8℃保存且于24小时内使用，不得冷冻；
使用时取所需量的复溶液，以0.9%氯化钠注射液250ml稀释，稀释后的溶液应立即使用，如不立即使用应于2-8℃保存且于24小时内使用，不得冷冻，不得使用5%葡萄糖溶液稀释。
首次静滴时间为90分钟，滴注期间及滴注后至少90分钟内应观察患者是否出现发热、寒战或其他反应，如首次滴注耐受良好，则之后滴注时间为30分钟，滴注期间及滴注后至少30分钟内应进行观察。
界哥嘚啵嘚
书到用时方恨少，随手收藏不吃亏~
参考文献
[1]. NCCN Clinical Practice Guidelines for Non-Small Cell Lung Cancer. Version 2.2018
[2]. Drugs@FDA: FDA Approved Drug Products. https://www.accessdata.fda.gov/s/cder/daf/index.cfm
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