医生诊断肺结节，该怎么做？患者发现肺结节，又该怎么做？
作者丨牟海军 齐齐哈尔医学院附属第三医院呼吸二科主治医师
审稿丨石寒冰 齐齐哈尔医学院附属第三医院呼吸科主任
来源丨医学界呼吸频道
一
一图读懂肺结节诊治流程
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上图为肺结节处理程序思维导图，依据2016肺结节中国专家共识内容综合整理。（温馨提示：大家可以保存在手机上，随时可看~）
二
医生，发现肺结节咋办？
体检后被告知肺部有结节，咋办？肺部结节就是肺癌吗？定期随访还是手术治疗？以下这12个常见患者提问，听听呼吸科医生是如何作答的！
病人1：我长期吸烟，1个月前体检发现左肺实性小结节，约8毫米，我该怎么办？
石寒冰主任：你有长期吸烟史，对于你这种结节需要严密的动态观察，你需要在发现肺结节后3个月复查胸部CT，若仍持续存在，则需要进一步行PET-CT检查、非手术活检或者外科手术治疗。
病人2：我在当地医院已经做了一个胸部CT，到你们医院，为什么还要我再做一个CT？
石寒冰主任：你在当地医院做的是普通CT，每一层面为10毫米，可是你在我们医院做的是256 HRCT，也叫高分辨率薄层CT，每一层面为1毫米，看得更为清楚，而且可以进行三维及多平面重建，了解结节形态特征及与周边血管的关系，更好地做出诊断。
病人3：我照了胸部CT提示有肺结节，它会变成癌吗？
石寒冰主任：肺部结节的恶变率大约为20%（即10个人里面有2个人）；吸烟男性发现肺部结节后如果不及时戒烟，结节发生恶变为不吸烟者20倍。
病人4：我照了一个胸部CT提示我有肺结节，我是不是就得了肺癌？
石寒冰主任：不一定，胸部CT提示肺结节，可能是以下疾病：
①良性肿瘤：包括肺错构瘤、腺瘤、脂肪瘤、感染性肉芽肿、肺结核、肺孢子虫病等。
②良性非肿瘤疾病：闭塞性细支气管炎伴机化性肺炎、肺脓肿、矽肺、纤维变性、血肿、炎性假瘤、肺梗死等。
③恶性肿瘤：支气管肺癌（腺癌、鳞癌、小细胞肺癌）、类癌、肺淋巴瘤。
④转移性肿瘤：结肠癌、乳腺癌、肾癌、头颈部肿瘤转移至肺。
病人5：我做了一个高分辨率CT说我右肺有GGO结节，GGO结节是什么东西啊？
石寒冰主任：肺结节是指肺实质内结节状或者类圆形密度增高影，直径小于3厘米。肺结节根据大小分为肺小结节与微结节；小结节为直径小于1厘米的结节，微小结节为直径小于5毫米的结节。结节的大小与结节的良恶性相关，结节越小，良性可能性越大，如果结节大于3厘米，称为肿块，多为恶性。
影像科医生根据结节在影像学表现不同，把结节分为以下三类：
①实性结节，结节为软组织密度；
②磨玻璃样结节（GGO结节）病灶全部都是磨玻璃样密度；
③混杂性磨玻璃样结节，病灶一部分为软组织密度，另一部分为磨玻璃样密度。
软组织结节恶性相对比例高。混杂性磨玻璃样结节大多数是恶性，少数为良性。纯磨玻璃样结节良性比例较大，部分为炎性结节，部分为恶性。
病人6：我右肺有一个1.5厘米的结节，放射科医生说我这个结节不好，需要手术，我有点害怕，怎么办？
石寒冰主任：我看了你的CT片，肺结节边缘不光整，有毛刺及浅分叶，确实倾向于恶性，需要尽早进行根治手术。但是你也不要害怕，你可以选择我们医院胸外科的电视胸腔镜技术，其通过胸壁1-3个小切口，即可完成结节的切除，但是因为你的结节比较小，切除之前可采用CT引导下肺结节定位技术对病灶进行精确定位。
病人7：哪些人属于肺癌的高危人群？
石寒冰主任：一般来说，年龄50岁以上并至少符合以下一项危险因素：
①年龄在40岁以上者；
②吸烟人群，包括被动吸烟者；
③男性；
④有职业暴露史（石棉、铍、铀、氡等接触者）；
⑤有恶性肿瘤病史或肺癌家族史者；
⑥结节大小在1厘米以上，伴有毛刺样、分叶状或毛玻璃样改变的；
⑦伴随有胸痛、咳嗽、不明原因的痰中带血丝、消瘦、体重下降等症状。
病人8：为什么目前肺癌这么多，一发现就成了晚期？
石寒冰主任：肺癌早期诊断率极低，5年生存率仅15.6%。早期肺癌往往表现为肺结节，而目前的诊疗水平很难对大多数肺结节做出及时、准确的判断；同时缺乏对结节的科学鉴别诊断方法，致使诊断延后，丧失手术机会。
病人9：医生，听说射线对人体有危害，你还让我定期做CT，会不会伤害我的身体？
石寒冰主任：随着CT技术的进步及低剂量螺旋CT的普及，1年内有限的CT扫描应当是安全的。研究表明，小于100msv对人体无影响。1个疗程的放射治疗剂量至少有2000msv，1次低剂量CT的放射剂量大概为1msv，1次常规剂量CT的放射剂量为3～5msv。CT扫描的肺部结节阳性检出率为24.2%，是胸部X线摄片（6.9%）的3倍（胸片很容易漏诊），因此CT是一种安全有效的随访手段。
病人10：肺癌除了普通胸部CT平扫能看，还有其它的检查手段吗？
石寒冰主任：其实如果要鉴别肺部小结节的良、恶性，最好还做一个胸部CT增强，增强造影是鉴别良恶性肿瘤的一个重要手段。另外人体若有肺癌存在，血中某些物质会增高，我们把它称为肿瘤标志物，例如CEA（癌胚抗原）、NSE（神经元特异性烯醇化酶）、细胞角蛋白19片段等。当然了有时肿瘤标志物检查也会出现假阴性或者假阳性，换句话说，有时轻度增高不一定就是肺癌，有些肺癌患者肿瘤标志物检查结果却正常，因此需要结合其它手段。
病人11：医生，我母亲右肺上叶发现有一个5cm的实性肿块，边缘浅分叶、毛刺， 肿瘤标志物CEA特别高，你们科牟海军医生建议行CT引导下经皮肺穿，我母亲75岁了，可以做吗？
石寒冰主任：从肿块影像表现来看，倾向于恶性，需要尽快明确病理，因为病理类型不同，治疗手段亦不同。从肿瘤标志物预测你母亲可能为腺癌，因肺腺癌以CEA升高为主，小细胞肺癌以NSE升高为主，鳞癌患者鳞癌相关抗原及细胞角蛋白19片段会明显异常升高。从治疗角度来说，如果你母亲真是腺癌，考虑年龄大，不能耐受手术或者放化疗，可以选择靶向药物治疗，但是靶向药物治疗需要先行基因检测。
综上牟医生让你母亲行经皮肺穿刺活检的建议是非常正确的。CT引导下经皮肺穿刺是肺部疾病的一种重要的诊断方法，是指在CT扫描定位协助下，通过体外的穿刺针或活检枪对肺内病灶进行负压吸引或切割活检，取得病灶组织后送检来进行诊断和鉴别诊断的一种手段，具有准确率高、创伤小、并发症少、费用低等优点。其发生率最高的并发症是气胸及出血。
据相关报道，气胸的发生率为12.9%～26.6%，咯血的发生率约为4%～27%，其中大部分患者可不经处理自行吸收。你母亲的病灶较大，紧贴胸壁，且我们科经皮肺穿刺活检已开展多年，因此技术熟练，并发症出现几率较小。
病人12：我父亲做了一个胸部HRCT，报告说左肺舌段肿块影，大小约4.8cm，我把片子拿到天津肿瘤医院让医生看，建议行超声支气管镜检查，能给我解释一下超声支气管镜是什么东西吗？
石寒冰主任：常规气管镜只能看到位于气管、支气管内的病变，而对管外病变，常常无能为力。既往医生只能凭借经验进行“盲穿”。超声支气管镜（EBUS）是一种在支气管镜前段安装超声探头的设备，可清楚地显示气管壁结构以及气道外纵隔内血管、淋巴结以及占位性病变的关系，实现实时超声引导下的经支气管针吸活检(EBUS-TBNA)，将普通支气管镜的检查范围从气管支气管腔内扩展到管腔外，相较于经皮肺穿刺对大血管以及重要脏器的位置的限制，以及纵膈检查需要开胸、全麻，受患者体质、机能状态的限制，超声引导下的经支气管针吸活检可解决传统技术方法难以完成的气管支气管外的肺内病变和纵隔病变活检的诊断难题，有效的避免了对周围大血管的损伤，无需全麻气管插管，是一种高效、安全、准确的诊断方法。
