导读
肥胖增加乳腺癌风险，这是一个已经广为人知的观念。但随着时间的推移，越来越多的研究发现了更多复杂的细节。有确凿证据表明，在成年期肥胖增加绝经后乳腺癌的风险；但是，年轻时肥胖却降低绝经前乳腺癌风险。
曾经一度安慰自己：我胸小，但是乳腺癌风险也小。结果告诉我肥胖可以降低乳腺癌风险！！！
这就让人很为难了，我是应该减肥还是减肥呢？
其实这是因为之前的证据都是基于使用体重指数（BMI）作为肥胖标志物的研究（BMI在大型研究中相对容易收集），然后得出了肥胖与乳腺癌风险的相关性。然而，众所周知，BMI是身体组成不完美的测量方式，不能区分脂肪量和肌肉量。不能因为我重就说我胖吧，以秤取人是不对的。
4月5日，JAMA Oncology在线刊登了一项研究，阐明了乳腺癌诊断后身体组成在生存中的作用。
研究内容
这是一项回顾性队列研究，对北加利福尼亚Kaiser Permanente（KPNC）和Dana Farber癌症研究所（DFCI）2000~2013年诊断为浸润性乳腺癌的患者进行观察。使用临床计算机断层扫描（CT）评估患者的少肌症，低肌肉放射密度和总脂肪量（TAT）对全因死亡率的影响。
由于CT不是Ⅰ期患者的常规检查，故研究针对II或III期患者，排除了BMI＜18.5以及CT不可读的患者后，共分析了3241名患者。
在诊断乳腺癌后6个月内和治疗前，通过CT扫描来测量患者的肌肉面积、肌肉质量和脂肪量。
骨骼肌肉指数（SMI）指第三腰椎（L3）处的肌肉密度（CT上的单层面积除以高度），SMI<40定义为少肌症。骨骼肌放射性密度（SMD）表示肌肉质量，SMD＜37.8 HU定义为低肌肉放射密度。TAT是内脏（腹腔内）脂肪、皮下脂肪、肌肉脂肪的总和。
研究结果
中位随访6.0年，其中有619例患者死亡。诊断为乳腺癌时，有34%出现少肌症，37%有低SMD。伴有少肌症和低SMD的患者年龄更大（分为57.0 vs 52.7和 60.6 vs 50.3），并且接受化疗的机会更少。
BMI与身体组成测量有差异：少肌症患者的平均BMI也更低（24.7 vs 30.0），但低SMD患者的平均BMI更高（31.1 vs 26.6）。
结果显示，少肌症患者，低SMD患者和中或高TAT患者的总生存率（OS）更差（ P <0.001 ）。
少肌症与生存率的关系
低SMD与生存率的关系
高中低三分位数TAT与生存率的关系
在多变量Cox分析中，与无少肌症患者相比，少肌症患者死亡风险增加41％（HR 1.41; 95％CI 1.18-1.69）。相比之下，骨骼肌密度与OS无显着相关性。按年龄、BMI、癌症分期和ER状态调整后，风险相关性仍相似。
与体重正常的患者相比（18.5≤BMI＜ 25），超重患者（25≤BMI＜30）的死亡风险相似;肥胖患者（BMI≥30）死亡风险升高，但无统计学意义。TAT最高三分位者的死亡风险显着高于最低者（HR,1.35; 95％CI,1.08-1.69）。分层分析后，肥胖与死亡率的关系仍一致。
没有少肌症的患者中，只有TAT处于高三分位组的患者死亡风险显着增加（HR,1.40; 95％CI,1.04-1.88）。伴少肌症的患者与没有少肌症的患者相比，无论总脂肪水平如何，死亡风险均增加。
讨论
这是迄今为止最大的关于非转移性乳腺癌患者的研究，研究中有几项重要的新颖发现。
首先，肌肉减少症在非转移性乳腺癌中的比例一直被低估了，影响了研究中34％的患者，并且存在于所有类别的BMI中，且与死亡风险显著增加相关。
其次，BMI是TAT的良好替代指标。在超重、I级肥胖（30≤BMI＜ 35）和2级肥胖及以上（BMI> 35）的女性中，落入TAT最高四分位数组的比例分别为18％，73％和100％ 。TAT最高组死亡风险增加，单独的BMI与总体死亡率无显著相关性，但BMI>35的女性的除外。
研究中使用的身体成分测量是统计学上显著的预后指标，肌肉质量较高且肥胖程度较低与死亡风险相关。 患有肌肉减少症的患者的死亡风险最高，并且对于伴肌肉肥胖的女性亚组的风险特别高，占所有参与者的6％。
小结
在乳腺癌诊断后，由于化疗和激素治疗，加上年龄增长，患者常常出现体重增加和身体组成变化。
从CT扫描中获得的肌肉和脂肪的信息提供了明显优于BMI的预后信息。研究揭示了癌症幸存者维持及加强肌肉质量的益处。除了体重减轻之外，我们更应该考虑改善肌肉质量的干预措施，如抗阻训练或补充蛋白质。这不仅会降低死亡风险，还有助于改善生活质量。
尽管BMI有其局限性，但BMI仍然是一种简单的工具，可帮助临床医生识别有不良预后和不良反应风险较高的患者。在精准医学时代，肌肉和脂肪的直接测量将有助于指导治疗计划和干预，以优化生存结果。
参考来源：
[1]Caan BJ, Cespedes Feliciano EM, Prado CM, et al. Association of Muscle and Adiposity Measured by Computed Tomography With Survival in Patients With Nonmetastatic Breast Cancer. JAMA Oncol. Published online April 05, 2018. doi:10.1001/jamaoncol.2018.0137.
[2] Bandera EV, John EM. Obesity, Body Composition, and Breast CancerAn Evolving Science. JAMA Oncol. Published online April 05, 2018. doi:10.1001/jamaoncol.2018.0125.
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