从经验到循证，再到精准，乳腺癌治疗走过了怎样的征程？
采访专家丨复旦大学附属肿瘤医院 邵志敏教授
记者丨Joy
来源丨医学界肿瘤频道
19世纪80年代，Halsted的乳房切除术开创了乳腺癌现代治疗的先河，但直到上世纪70年代，乳腺癌单一外科局部治疗的模式才开始发生改变，化疗及放疗等手术辅助治疗逐渐应用于临床实践。
此后，乳腺癌的治疗手段进入快速变革时代，特别是在近30年取得了长足的进步：早期筛查的推广大大降低了乳腺癌死亡率，新分型、新药物和新策略的应用显著改善了乳腺癌患者的生存及预后，全身性综合治疗也由循证逐渐走向精准。
今年肿瘤防治宣传周，《医学界》特邀中国抗癌协会乳腺癌专业委员会名誉主委、复旦大学附属肿瘤医院大外科主任兼乳腺外科主任邵志敏教授讲述乳腺癌筛查、诊疗的过去、现在和未来，并就早期乳腺癌手术治疗、全程管理等问题分享精彩观点。
30年，乳腺癌治疗走过了这些征程
从最早的经验医学到循证医学，再逐步向精准医学目标靠拢，乳腺癌单一外科局部治疗已经被选择性局部治疗与全身性综合治疗替代。
邵志敏教授介绍说，药物治疗得以应用之前，乳腺癌主要依靠手术治疗、局部治疗和放射治疗，此时因为乳腺癌手术治疗失败90%以上是复发和转移导致，而局部治疗无法影响其转移程度，患者疗效的提高十分有限。但从上世纪70年代全身化疗（如MTX、5-FU等最基本的化疗）应用以后，乳腺癌治疗效果有很大提高，这也为乳腺癌治疗提供了更好的新方向。
近年来，治疗乳腺癌的新药物更是层出不穷（如蒽环类、紫杉类药物），随着乳腺癌分型的发展，抗HER2靶向治疗，早期内分泌治疗得以深化，并持续不断提高乳腺癌患者的。目前复旦大学附属肿瘤医院所有可手术乳腺癌患者的5年生存率可达93%左右，已经能与欧美国家相关数据媲美。
筛查得做，但更要符合中国特色
乳腺癌是中国女性最常见的恶性肿瘤之一，尽管其发病率逐年增加，但早期筛查的推广和完善大大降低了乳腺癌患者的死亡率。
美国癌症协会（ACS）和美国预防服务部（USPSTF）均推荐女性在40岁时开始钼靶筛查，而ACS建议每年一次钼靶检查，USPSTF则建议每1~2年一次钼靶检查。
但综合我国国情以及女性乳腺生理特点、乳腺癌发病等特点，我们不能照搬国外的筛查方法。根据《中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范》推荐，机会性筛查（主动或自愿进行）一般从40岁开始，高危人群可提前到20岁，群体普查（社区或单位组织）年龄为50~69岁；以每1~2年一次钼靶为主，对于致密性乳腺推荐与B超相结合。
邵志敏教授指出，我国乳腺癌患者的中位年龄较国外早很多，例如欧美国家所有的乳腺癌患者中，70%以上是绝经后，乳腺癌于他们而言是一种老年性疾病，采用简单的钼靶筛查就能取得不错效果。而相关数据显示，我国乳腺癌患者约50%为绝经前发病，此外，我国女性腺体比较致密，单纯用钼靶筛查可能无法发现，因此建议采用钼靶联合B超的筛查方法。
复旦大学附属肿瘤医院采用钼靶联合B超的方法对闵行区七宝小区年龄在35~74岁的女性进行乳腺癌早期筛查，结果发现早期乳腺癌发现率大大增加，而且通过筛查发现的乳腺癌患者保乳手术比例占33.3%，实现保腋窝率27.3%，未化疗率45.5%（之前的数据为保乳手术14%，保腋窝率8%）。由此可见，早期筛查对于提高乳腺癌治愈率、实现保乳手术具有重要的社会价值。
早期乳腺癌手术治疗的“强化 or 豁免”
早期乳腺癌的治疗主要分为两类：一是局部治疗（包括早期的保乳手术、前哨淋巴结、区域淋巴结的放疗）；二是包括新辅助治疗和辅助治疗在内的全身治疗。
从乳腺癌外科治疗的发展来看，我们一直都在不断地探索更优的手术方案。以往通过强化治疗提高了患者的生存率，而BRCA基因突变患者预防性对侧乳房切除也具有重要意义；但随着全身性综合治疗的进步，在治疗效果相近的情况下，可能会选择对人体损伤更小的方案，例如保乳手术和前哨淋巴结活检等。
邵志敏教授特别提醒：“当我们将国外的指南或共识应用于临床实践时，必须十分慎重地结合实际情况充分分析。否则明知患者行保乳手术局部复发风险很高，却仍然按照共识选择保乳，最终导致复发的话，肯定和医生手术方案的选择有极大关系。目前外科的选择越来越多，学术方面也有很大进展，但依据这些研究结果的同时，还要具体把握，这也是我们现在所提倡的循证医学中非常重要的个体化治疗。”
“慢病”乳腺癌，全程管理很重要
我们现在已经把部分肿瘤归类为“慢性疾病”，其中以乳腺癌为代表，它的内分泌治疗、复发转移后长期的维持治疗都需要我们像对待高血压、糖尿病一样进行密切的观察和随访。乳腺癌的生存获益和患者的治疗时间长短密切相关，还有依从性、毒副作用等情况都需要综合考虑。
另外，邵志敏教授指出，Luminal型乳腺癌有一个很大的特点--5年、10年之后仍然有出现乳腺癌远处转移的可能，邵教授医疗团队就曾接诊过23年之后发生乳腺癌肺转移的病例，所以必须加强对病人的长期观察，进行良好的随访及全程管理。
复旦大学附属肿瘤医院于2015年10月启动乳腺健康单病种全程管理，通过各种措施如微信平台、电话、信件等形成密切的随访模式，在乳腺癌诊疗的各个环节中配置资源，提供医疗服务，不仅能拉近医患关系，更能提高乳腺癌的治愈率，取得了非常好的医疗效果。
最后，邵志敏教授总结，与其他肿瘤相比，乳腺癌的治疗已经取得了一定疗效，而且在不断地进步，但同样面临巨大的挑战--30%的乳腺癌患者会发生复发和转移、三阴性乳腺癌尚无成熟的治疗方案等，这些都需要进一步的探索和研究。相信未来5年或10年，在全社会的共同努力之下，乳腺癌的治疗会有更多突破！
专家简介
邵志敏教授，首批教育部长江学者特聘教授，复旦特聘教授。现任复旦大学肿瘤研究所长、乳腺癌研究所所长，大外科主任兼乳腺外科主任，中国抗癌协会乳腺癌专业委员会名誉主委，中华医学会肿瘤学分会副主任委员，上海市抗癌协会乳腺癌专业委员会名誉主任委员，上海市医学会肿瘤专科委员会主任委员，第八届亚洲乳腺癌协会主席、St.Gallen乳腺癌大会专家团成员。
主要从事乳腺癌的临床和基础研究，建立适合中国人群的早期筛查和诊疗流程，开展临床试验提高乳腺癌患者的预后，科研重点为乳腺癌的转化研究和乳腺癌转移机制研究等。已发表有关乳腺癌研究的论著近350篇，其中SCI收录100余篇，被世界医学文献引用逾3000次，主编专著4本。并多次获得卫生部科技进步一等奖，上海市科技进步一、二、三等奖，国家科技进步二等奖，教育部科技进步一、二等奖，领衔团队分别入选教育部创新团队，上海市乳腺肿瘤重点实验室及上海市教委“重中之重临床医学中心B类”项目、上海市重要疾病联合攻关项目。先后主持国家杰青基金、国自然、十五攻关课题，卫生部临床重点项目、211工程II、985、973课题及其他省部级项目30余项。
这是第23全国肿瘤防治宣传周《医学界》大咖说系列文章的最后一篇，采访期间，小编深感肿瘤科有很多难以处理的情况及复杂有争议的问题，作为肿瘤科医生，你在临床实践遇到过什么难题？请在文末留言，我们会选择合适的内容请教专家，帮你答疑！
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