9号床的阿姨确诊了乳腺癌，她支吾一会，泪眼婆娑的问：能保乳吗？“保乳治疗”近年来出现频率越来越高，为什么呼声越来越高，真能想保就保吗？
采访专家丨天津市肿瘤医院 张瑾教授
记者丨光啊
来源丨医学界肿瘤频道
保乳治疗≠保乳手术
谈到 “保乳”，不得不提到乳腺癌治疗史。
乳腺癌一百多年手术治疗史，从1894年到今天，经历了4个阶段：从最早的Halsted根治术到上世纪50年代的扩大根治术，再到上世纪60年代的改良根治术，最后到80年代的保乳手术，治疗方式选择一直是学术热点之一。
上世纪70年代，美国学者Fisher提出，乳腺癌从一开始就是种全身性疾病，如何处理原发灶和区域淋巴结并不影响患者生存率。随后，全球多项代表性的前瞻性随机对照研究验证了这一观点，认为乳腺癌保乳手术与乳房切除手术的疗效与预后相当。
至此，“保乳”理念逐渐兴起。
我们常讲的保乳治疗，其实是指保存乳房治疗方案，是对乳房内肿瘤进行区段性的切除并行腋窝淋巴结清扫后，再行辅助治疗，如化疗、内分泌治疗或对残存乳房进行放射治疗。当患者接受肿瘤区段性切除以及腋窝淋巴结清扫后，乳房还存在则被认为完成了保乳手术。
这种术式不同于根治术式，一般分为3种：单纯肿瘤切除术、象限切除术、肿瘤局部扩大切除术。第一种因有报道称乳腺癌复发率高达36%，临床已较少采用；第二种术式要切除乳房组织较多，对乳房外观影响较大，国外女性乳腺组织丰富，所以在国外受到推崇；第三种术式复发率相对较低且乳房外观恢复满意度高，我国用的广泛。
乳房不是想保就能保
在乳腺癌生存率大幅提升后，术后生活质量成为医患另一关注点。很多经治疗的乳腺癌患者活下来了，但难以再融入工作生活，身体缺失引发的心理与社会问题不可小觑。
保乳手术保留了乳房，最大限度解决女性患者因失去乳房产生的一系列问题；不仅如此，保乳手术切口范围小，组织损伤小，能大大缩短患者住院时间，减少术后并发症。假如保乳术后肿瘤复发，还可以进行再次保乳或全乳切除。重要的是这种方式与传统根治术有相近的生存率。
在欧美专业机构，保乳率可达到60%-70%，日本可达到30%-40%，中国这一比例明显低于欧美。有资料显示我国保乳率平均水平不到10%，一些中心能达到30%。
毫无疑问，能做保乳手术的一定是乳腺癌早期，那么早期发现者一定能实现保乳吗？天津市肿瘤医院乳腺肿瘤三科主任张瑾教授说：“能否保乳与早期发现、肿瘤综合诊疗水平、患方接受能力、国家医保政策等多个因素相关，并非单一原因。”所以9号床的阿姨，保乳的愿望，得综合多个因素后才能确定呀。
“保乳”至少跟5个因素挂钩
保乳治疗跟什么有关？
1. 满足适应证是首要的
2015年中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范（以下简称“2015年版指南”）中，指出保乳治疗适应人群是早期乳腺癌（Ⅰ期、Ⅱ期），Ⅲ期患者经术前化疗或术前内分泌治疗降期后达到保乳手术标准也可慎重考虑。
显然，保乳治疗与早期发现有关，国内筛查力度是关系多少人能保乳的很大因素。
2. 乳腺核磁普及率和人员水平
乳腺的影像学检查有乳腺B超、乳腺X线摄影（乳腺钼靶照相）、CT和核磁（MRI）检查。
乳腺MRI检查有很好的软组织分辨率，能良好显示肿瘤形态学和血流动力学特征，被认为是最准确的成像工具。保乳治疗前，医生用MRI做术前评估，确保保留的乳房中没有病灶。
遗憾的是，MRI在我国各级医院未完全普及，或即使有设备但超声医生解读能力不足，限制了国内部分患者选择保乳手术，也是我国保乳率低于亚洲其他国家的主要原因。“国情因素中，MRI是否纳入各地医保也是有影响的。”
3. 病理科与放疗科水准
保乳术中，遇到肿瘤边界不清楚的，需要适当扩大切除范围，可疑部位切缘需进行术中冷冻切片病理检查。倘若病理检查阳性，是要放弃保乳手术的。
“可以说，病理科的水平也是保乳手术能否开展的保障。保乳术后还会配合放疗，这对能否开展保乳手术又是一道门槛。”
4. 乳房体量
“保乳治疗要考虑乳房体量和肿瘤大小，以及两者的比例。”张教授说，2015年版指南提到，保乳除了分期要符合，更适合肿瘤最大直径不超过3cm（目前没有肿块大小明确的限制）且乳房有适当体积、肿瘤与乳房体积比例适当的患者。
“中国女性乳房体量整体偏小，这是整个亚洲女性的生理特征，相比欧美人群要匹配更小的肿瘤才能实现保乳。这一因素是生理范畴，无法转变，也是保乳率不敌欧美的一个因素。”
5. 国人观念
原则上保乳手术是不限年龄的，但临床实践中张瑾教授发现，天津市肿瘤医院一年7000余台乳腺癌手术，很多患者尤其年龄偏大者即使符合保乳范围，也会选择不保乳。
她们普遍认为，完全牺牲美学、术后生活质量可以换得最低的复发风险，或者宁可做术后乳房再造。
“可见非医务界对乳腺癌保乳治疗缺乏了解，国内的科普宣传依然不够。但患方因素不是主要的，更多还是医疗的制约，如核磁设备、影像医生解读报告水平、医院病理科水平、放疗水平等。”
能否保乳的因素中，最根本的还是肿瘤分期，可见筛查多重要了。最新的中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范（2015版）对如何筛查有详细介绍（见附注），包括：钼靶X线适用于哪些情况，哪种情况会补充其他影像学手段，什么样的情况下需取病理做验证，什么情况下还要补充核磁，家族性乳腺癌如何筛查等。
张瑾教授所在的天津市肿瘤医院是中国乳腺癌筛查全国项目组长单位，作为研究参与者，她经历了从数据收集到标准制定修改的全过程。
问及筛查标准中是否有保留性观点时，她提到，国外乳腺癌发病高峰年龄是65-70岁，筛查不会关注35岁以前的，但在中国，绝经前乳腺癌患者占55%-60%，需要多关注这一人群，她们的乳房筛查到底如何做，例如频度、有高危遗传背景的，这些患者用哪种手段能更佳；年轻女性，钼靶是否需要、是否只要B超，都是争议点，还需更多国人数据积累。
据悉，由中国抗癌协会、中国抗癌协会乳腺癌专业委员会主办的“第十届天津国际乳腺癌会议”将于8月18-19日召开，会议聚焦乳腺癌精准医疗，邀请了美国、英国、日本、韩国等国际知名专家，以及台湾、香港等地的知名专家一起带来最新研究成果和发展动态，干货满满，听听作为大会主席张瑾教授的推荐吧。
“第十届天津国际乳腺癌会议”哪些讲题值得关注？
附：中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范2015版
——乳腺癌筛查指南
1. 筛查的起始年龄
（1）机会性筛查一般建议40岁开始，但对于一些乳腺癌高危人群可将筛查起始年龄提前到20岁。（乳腺癌高危人群的定义：有明显的乳腺癌遗传倾向者；既往有乳腺导管或小叶中重度不典型增生或小叶原位癌患者；既往行胸部放疗。）
（2）群体筛查国内暂无推荐年龄，国际上推荐40~50岁开始，目前国内开展的群体筛查采用的年龄均属于研究或探索性质，缺乏严格随机对照研究的不同年龄成本效益分析数据。
2. 一般人群妇女乳腺癌筛查指南
（1）20-39岁：不推荐对非高危人群进行乳腺筛查。
（2）40-49岁：适合机会性筛查，每年1次乳腺X线检查，推荐与临床体检联合，对致密型乳腺（腺体为C型或d型）推荐与B超检查联合。
（3）50-69岁：适合机会性筛查和人群普查，每1-2年进行1次乳腺X线检查，推荐与临床体检联合，对致密型乳腺推荐与B超检查联合。
（4）70岁或以上：适合机会性筛查，每2年进行1次乳腺X线检查，推荐与临床体检联合，对致密型乳腺推荐与B超检查联合。
3. 高危人群筛查
建议对乳腺癌高危人群提前进行筛查（25-40岁），筛查间期推荐每年1次，筛查手段除了应用一般人群常用的临床体检、彩超和乳腺X线检查以外，还可以应用乳腺磁共振（MRI）等新的影像学手段。
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