这是一位男性，40岁，我的一位老乡和病人，慢性乙肝很多年了，自幼母婴垂直传播，约10年前我便予以恩替卡韦抗乙肝病毒治疗，属于抗病毒最早的一批乙肝病人，也最早得益抗病毒治疗乙肝。几年来，肝功能一直正常，乙肝病毒处于不可测水平，生活工作如常。2012年4月如往常一样到我处常规检查肝功能，B超、AFP、HBV DNA等指标。全部正常，病人和我非常熟悉，便和我聊了起来，询问肝病知识，尤其问道，这些指标正常是不是就能完全排除肝癌，作为长期从事肝病的医生，我当然予以否定，这些指标的正常并不能绝对排除原发性肝癌（HCC），我简单进行科普，比如血清标志物，现在有很多新的标志物可以补充，比如AFP异质体、异常凝血酶原等；在影像学上，CT、磁共振等可以补充B超的不足。当即，病人要求进行这些检查，我当时给这个病人做了腹部增强CT。当时在CT室，我和CT医师都惊讶了，竟然在右肝前叶发现一不足0.7cm的一个可疑病灶。告知病人及家属有可能是肝癌，简直不相信，怎么可能？没有任何征象呀！但我建议一定要予MRI等检查以排除肝癌，该病人后转诊上海多家医院，多次B超、CT、MRI检查。下图为上海某肝癌治疗中心的MRI图，后予手术，病理确诊原发性肝细胞癌。该病人现仍定期随访，已经六年，一切如正常人。
这个病人能带给我们很多思考：
1.没有肝硬化怎么变成了肝癌
我们常说，肝炎-肝硬化-肝癌是三部曲，是肝病的一个严重后果的通路，但我们一定要知道虽然80%的肝癌来自肝硬化，仍有20%可以直接由肝炎演变而来，现在甚至发现，脂肪肝直接进化到肝癌的很多报道。
2.长期抗乙肝病毒，为什么还会变肝癌
事实上，抗病毒对肝癌可能有减少作用，但完全没有阻断的作用，甚至很多研究认为乙肝抗病毒没有减少肝癌的发生。
3.肝癌怎么会AFP正常呢
AFP是原发性肝癌的特异性标志物，但近30-50%的原发性肝细胞癌，AFP正常，所以这个指标的正常并不排除肝癌。
4.B超怎么没发现这个肝癌
B超作为一个简便的影像学检查手段，具有在肝癌等肿瘤的筛查中不可替代的作用，但B超作为一项主观性较强的设备，肝癌的检出与B超医生技术直接相关，而且，这种小于1cm的肿瘤更是难上加难。
这个病人不幸中之万幸，一次很偶然的机会发现了这个肝癌，早期发现早期治疗，可以说，这个肝癌对这个病人来说，等于没患！这样的肿瘤等到出现生化指标以及症状出现，最少是一年以后的事。
下面给大家看另一个乙肝病人在早期没发现，逐渐变大最后确诊的过程。
箭头所指，一个很微小的病变，难以确定性质。要求病人随访。
一年后的磁共振，似乎较前增大，很可疑！但仍不能明确肝癌。
再过半年，病灶加速成长，磁共振明确为原发性肝细胞癌。
医生们，患者们，看完我这一讲，您还敢轻视我们肝脏的任何一个可疑病灶吗？！
本文转自“老谭说肝病”，更多肝胆资讯，免费咨询医生，关注“肝胆相照公益行动”微信公众号。
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