闵博士讲堂第三期
是由七乐康联合闵筱辉医生打造的一个肝病科普栏目，旨在让更多患者了解肝病健康知识，与医生同行分享临床诊疗方案。
李先生因单位体检发现肝脏有点问题，来找我咨询，他的检查单结果：谷草转氨酶58，谷丙转氨酶42，总胆红素31.2。我看患者转氨酶和胆红素都是轻微的升高，但谷草转氨酶升高比谷丙转氨酶更明显，患者42岁，查体面色比较偏暗偏黄，胸前有个细小的蜘蛛痣。
根据我的经验，这个病人很可能已经有肝硬化了，并且平时应该一直存在慢性的肝炎活动，在我国，最常见病因就是乙肝，其次是丙肝和长期饮酒。于是，我就详细问他以前的病史，李先生很肯定的告诉我“没有乙肝、不喝酒”。
由于多数乙肝感染者没有症状，我国很多乙肝感染者平时根本没有做过乙肝方面的化验，感染乙肝了他们自己可能并不知道。
经过仔细问诊，李先生最后告诉我：“我初中时候乙肝有一点点问题，医生说是健康带菌者，不是乙肝，我国很多人都有的，不需要治疗，所以后来就再也没有去看过了”。
后来，我给他进一步做了乙肝两对半、乙肝病毒DNA、血常规、肝胆B超、甲胎蛋白等方面检查，结果显示乙肝小三阳、病毒DNA很高、血小板已经下降、脾脏肿大、肝脏包膜不光整。
综合分析可以判断李先生目前是乙肝引起的肝硬化，属于肝硬化早中期阶段（代偿期），如果不积极治疗，很容易发展为肝硬化晚期、肝腹水，甚至发生肝癌。
在我的门诊，经常可以看见很多人分不清楚乙肝感染者、携带者（带菌者）和乙肝（肝炎）患者的区别，包括一些医生（不是感染科的其他专科医生）也搞不清楚，误导了病人，耽误了治疗时机。
下面我们就详细谈一谈这方面的内容：
乙肝病毒感染者（简称乙肝感染者）就是感染了乙肝病毒的人，验血检查乙肝表面抗原或者乙肝病毒DNA阳性。
乙肝感染可以分为急性感染和慢性感染，急性感染是指乙肝病毒感染后半年内就完全痊愈了；慢性乙肝感染则是指感染超过半年，乙肝表面抗原或者乙肝病毒DNA仍然是阳性。乙肝病毒感染时的年龄是影响慢性化的最主要因素。如果是在怀孕分娩时期或者婴幼儿时期感染乙肝病毒，分别有90％和25％～30％将发展成慢性感染，而5岁以后感染仅仅有5％～10％发展为慢性感染。
我国乙肝病毒感染者多为围产期或婴幼儿时期感染，所以我国慢性乙肝病毒感染非常多见，也是我们在这里需要详细讨论的内容。
在2015年《中国慢性乙肝防治指南》中，根据乙肝感染者的乙肝两对半、乙肝病毒DNA、肝功能及其他临床和辅助检查结果，可将慢性乙肝感染者分为6种类型：
1、慢性乙肝病毒携带者：
多为年龄较轻的人，检查结果是HBsAg、HBeAg和HBV DNA阳性，并且1年内连续检查3次，每次至少间隔3个月，每次转氨酶都在正常范围，HBV DNA通常很高。
2、HBeAg阳性乙肝患者（大三阳型乙肝）：
检查显示HBsAg阳性，HBeAg阳性，HBVDNA阳性，转氨酶持续或反复异常或肝组织学检查有肝炎病变。
3、HBeAg阴性乙肝患者（小三阳型乙肝）：
表现为：HBsAg阳性，HBeAg持续阴性，HBVDNA阳性，转氨酶持续或反复异常，或肝组织学有肝炎病变。
4、非活动性HBsAg携带者（单纯表面抗原携带者）：
表现为：HBsAg阳性、HBeAg阴性、抗一HBe阳性或阴性，HBV DNA阴性，1年内连续随访3检测次以上，每次至少间隔3个月，肝功能均在正常范围。肝组织检查病变轻微。
5、隐匿性乙肝患者：
表现为：HBsAg阴性，但血清和(或)肝组织中HBVDNA阳性，并有慢性乙肝的临床表现。除HBV DNA阳性外，患者可有抗一HBe和(或)抗一HBc阳性，但约20％隐匿性慢性乙肝患者的血清学标志物均为阴性。诊断主要通过HBV DNA检测。
6、乙型肝炎肝硬化（乙肝患者发展到了肝硬化阶段）：
组织学或临床提示存在肝硬化的证据；病因学明确的HBV感染证据。临床上常根据有无主要并发症将肝硬化分为代偿期及失代偿期。
慢性乙肝感染者的临床分型的粗略判断表（每个人病情以医生判断为准）
把慢性乙肝进行准确的分类对乙肝的治疗具有很重要的意义。
一般情况下，慢性乙肝病毒携带者肝脏没有炎症活动或仅有轻微炎症，而且这一类患者抗病毒治疗效果欠佳，一般不推荐抗病毒治疗。把慢性乙肝进行准确的分类对乙肝的治疗具有很重要的意义。
但对于年龄超过35岁、有HCC家族史的高病毒载量患者需要考虑抗病毒治疗。必须注意相当一部分免疫耐受期患者在成年后随着免疫耐受的打破会出现肝炎活动。
因此，对于HBV携带者应每3～6个月进行血常规、肝功能、乙肝病毒DNA、甲胎蛋白、肝胆B超和无创肝纤维化等检查，必要时做肝活组织检查，如果符合抗病毒治疗指征，也还应该及时抗病毒治疗。
非活动性HBsAg携带者（单纯表面抗原携带者）也不推荐抗病毒治疗，但此类患者有发展成HBeAg阴性慢性乙肝的可能，且长期随访仍有发生肝癌的风险。因此建议每6个月至1年需要进行血常规、肝功能、乙肝病毒DNA，AFP、B型超声和无创肝纤维化等检查。若符合抗病毒治疗指征，也应及时治疗。
各类乙肝患者和肝硬化患者则需要根据情况及时进行合适的治疗。
根据上面的分析我们可以看出，乙肝的分型和治疗是需要根据两对半、乙肝DNA、肝功能等几方面的检查来综合判断的。
在门诊，经常有病人只拿着一个乙肝两对半的检查结果问我“大三阳（小三阳）该怎么治疗？”我都会告诉他仅仅根据这一个检查是没办法确定合适的治疗方案的，需要进一步检查其他项目以便了解详细的病情程度，这样才能制定出一个科学合理的治疗方案。
以上6种不同分型医生不是固定不变的，可以随着时间的推移、患者的免疫状态变化和治疗的情况而发生改变，也就是说携带者与肝炎患者之间会发生相互的转变，比如最常见的是儿童时期的乙肝病毒携带者，在成年后很容易转变为大三阳型乙肝患者，因此定期检查对所有乙肝感染的患者都是必须的。
我们再来看李先生的情况，他中学时候是乙肝病毒携带，是暂时不需要用药的，但这一类病人很有可能在后期出现肝炎发作成为大三阳型乙肝患者，那就需要治疗了，否则会变得越来越严重，导致目前发生了肝硬化。所以乙肝病毒携带者只是暂时不需要治疗，仍然按照规范每半年左右进行复查一次，如果转变为肝炎患者了，一定要及时开始治疗，不要拖延。
最后需要强调的是：无论是携带者（包括慢性乙肝病毒携带者和非活动性HBsAg携带者）还是乙肝患者（慢性乙肝的另外4种类型），都需要去找医生进行定期复查。
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