1.概况
肝脏具有很大的功能储备，只要存在20%以上的正常细胞，就能维持正常的功能。然而当肝脏严重受损时，各种营养问题就随之而来，并最终导致蛋白质—能量营养不良（protein-energy malnutrition，PEM），有调查发现肝病患者营养不良的发病率可高达80%。
对肝病患者进行营养支持的目的不仅仅是为了支持肝脏功能，也应包括优化其再生能力，减轻肝脏负担。
2.营养支持的基本原则和要求
A．营养代谢特点
慢性肝炎
碳水化合物
肝糖原的合成、分解和储存发生障碍，进食减少或饥饿时，易导致低血糖。
蛋白质
由于肝细胞功能下降和肝细胞数目减少，膳食中蛋白质摄入不足，使肝脏中合成蛋白质的功能发生障碍，蛋白质构成的凝血因子减少，临床上可出现低蛋白性水肿、腹水和出血等。
脂肪&维生素
慢性肝炎时，由于肝内胆汁分泌减少，小肠对脂肪的消化与吸收发生障碍，进而影响到脂溶性维生素的吸收，易导致脂溶性维生素缺乏。
当碳水化合物代谢发生障碍时，机体利用脂肪增加，超过肝脏负荷时，将导致酮体产生，出现酮尿。
矿物质
由于食欲下降，进食不足和肝功能障碍，导致矿物质利用和摄入不足。
肝硬化
激素
肝硬化的肝内胰岛素受体的数量和活性均降低，产生胰岛素抵抗
蛋白质&氨基酸
机体蛋白质合成减少，凝血因子浓度显著降低；
芳香族氨基酸只能在肝脏进行代谢，而BCAA可以在身体其他部位进行代谢。发生肝病时，氨基酸代谢发生紊乱，BCAA（亮氨酸、异亮氨酸和结氨酸）下降，芳香aa（苯丙氨酸、酪氨酸和色氨酸）浓度增加，芳香族氨基酸增高的直接后果是进入大脑，合成假性神经递质，最终抑制大脑，所以会产生嗜睡、精神不振、昏迷等现象，我们称为肝性脑病。
脂肪
肝硬化时，肝脏对脂肪的利用降低，脂肪的动用分解加强，导致血浆游离脂肪酸增加。胆固醇酯比例下降
维生素
肝硬化患者常伴有维生素B12，叶酸等的摄入不足，使细胞生成受抑制
矿物质
铁利用障碍，引起贫血
肝硬化腹水者，由于长期钠摄入不足，大量放腹水导致钠丢失，出现低钠血症呕吐及长期使用利尿素，都可出现低钾血症。
B．营养支持目的
通过合理的营养支持，改善患者的营养状态，减轻肝脏负担，支持肝细胞再生，加速肝脏的修复。
3.产品配方设计要求
能量
充足的能量摄取可减少组织蛋白的分解，以利于蛋白质的合成，促进肝细胞的修复和再生。中华医学会《临床诊疗指南肠外肠内营养学分册》与ESPEN肠内营养指南均建议35-40kcal/（kg/d）的能量摄入。
蛋白质
适当补充蛋白质有助于补充体内蛋白质消耗，改善机体蛋白质营养状况，促进肝细胞的再生和修复。中华医学会《临床诊疗指南肠外肠内营养学分册》与ESPEN肠内营养指南均建议1.2g/（kg/d）-1.5 g/（kg/d）的蛋白质摄入。
氨基酸
肝功能障碍时，肝解毒功能也在下降，从而造成毒性物质上升（如血氨），从造成肝昏迷，故在饮食中一定要服用产氨较少的氨基酸，如精氨酸、天冬氨酸、谷氨酸、支链氨基酸等；对于肝硬化失代偿、合并肝性脑病的患者，研究证明含有BCAA的EN制剂能够改善患者的临床结局。
碳水化合物
碳水化合物的合理摄入可增加肝糖原储备，增加肝脏的解毒能力，减少肝细胞损害，并有利于蛋白质在体内的充分利用。
脂肪
适量限制脂肪的摄入有助于纠正患者的脂肪消化不良、高脂血症、脂肪肝等代谢紊乱。
维生素和矿物质
部分维生素具有保护肝脏细胞免受毒素损害的作用。应注意脂溶性维生素，B族维生素和维生素C的补充。同时还应注意多种矿物质的补充。
4.临床常用产品推荐
1. Fresubin®hepa DRINK
【产品特点】
高能量密度（1.3kacl/ml）
富含支链氨基酸
较低含量芳香族氨基酸及甲硫氨酸
添加中链甘油三酯MCT
添加膳食纤维
【适应症】
有肝性脑病风险的慢性肝病患者及肝脏移植手前
2. NUTRIHEP®
【产品特点】
能量密度：1.5kcal/ml
能量占比：蛋白质：11%；碳水化合物：77%；脂肪：12%
热氮比：209:1
富含支链氨基酸及MCT
可用于管饲或口服
【适应症】
肝功能不全及肝性脑病
3. 补能素
【产品特点】
【适应症】
疾病相关的营养不良，可用于肾衰竭及肝硬化患者的营养支持。
4. 支链氨基酸
【产品特点】
富含支链氨基酸（占总氨基酸的50%以上）
强化精氨酸
添加谷氨酸及天冬氨酸
强化B族维生素，维生素A、D、E、Zn
【适应症】
肝功能受损患者、如肝硬化、肝炎、脂肪肝及肝性脑病等。
参考文献
[1] Plauth M，CabreE，Campillo B，et al. ESPENguidelines on parenteral nutrition:Hepatology. Clin Nutr，2009，28（4）:436-444.
[2] Plauth M，CabreE，Riggio O，et al. ESPENguidelines on enteral nutrition:liver disease. Clin Nutr，2006，25（2）:285-294.
[3] 汤勃，王慧芬. 欧洲肠内外营养学会2009年版肝病肠外营养指南要点介绍. 国际学术动态，肝脏2009，14（6）479-482.
[4] 肝病专用肠内营养制剂对肝功能损害患儿蛋白质代谢和肝功能的影响. 实用儿科临床杂志.第23卷第19, 2008.
