病因病机病因
主要病因:虫毒感染;酒食不节;黄疸、胁痛、积聚失治。
诱发和加重因素:情志所伤、劳欲过度常。
病位
肝硬化腹水主要关系肝脾两脏、甚则及肾。
病机
关键病机:肝失疏泄,脾失健运,肾失气化是形成鼓胀的。
基本病理因素:气滞、血瘀、水停是形成鼓胀的。
病理性质:本虚标实,正邪交争。虚为肝脾肾亏虚,或阳气衰微,或阴血不足。实多指邪实,常气、血、水、毒互结。
病机转化
初起为湿热邪毒阻滞中焦,气机升降失调,脾胃受伤,土壅木郁,致肝失调达;肝脾两伤,脾失健运,清浊不分,水湿聚于腹中;久则及肾,气化无权,气血水壅结更甚。本病首病气血,继而病水,肝郁血瘀是其源,脾胃气虚升降无权是其本。以肝郁脾虚,水气内阻为主者谓之气臌;以脾肾阳虚,水湿内阻为主者谓之水臌;以肝肾阴虚,血瘀湿阻为主者谓之血臌;晚期肝硬化腹水多因郁热伤阴,或长期使用西药利尿剂伤阴,或滥用攻逐法泻水伤阴,故难治性腹水的病机复杂,可兼见水瘀互结、阴虚内热或脾肾阳虚。
辨证论治
以下证候诊断具备主证(1)+另一主症1项,次证2项,参考舌脉,即可诊断。
1气滞水停证
主症:(1)腹大坚满,叩之如鼓;(2)两胁胀满;(3)胁痛走窜不定。
次症:(1)饮食减少;(2)食后作胀;(3)嗳气不适;(4)小便短少。
舌脉:(1)舌质淡红,苔白腻;(2)脉弦。
治法:疏肝理气,行水散满。
主方:柴胡疏肝散(《景岳全书》)合胃苓汤(《普济方》)。
药物:柴胡、枳壳、芍药、甘草、香附、川芎、茯苓、苍术、陈皮、白术、官桂、厚朴、泽泻、猪苓、生姜、大枣。
加减:腹胀明显者,加大腹皮、莱菔子、木香;两胁胀满疼痛者,加郁金、延胡索、苏木。
2脾虚水停证
主症:(1)腹大胀满,按之如囊裹水;(2)乏力;(3)食欲不振。
次症:(1)面色萎黄;(2)颜面、下肢浮肿;(3)小便短少;(4)大便溏薄。
舌脉:(1)舌苔白滑或白腻;(2)脉缓。
治法:温中健脾,行气利水。
主方:四君子汤(《太平惠民和剂局方》)合实脾饮(《济生方》)。
药物:人参、白术、茯苓、炙甘草、附子、干姜、厚朴、木香、草果、槟榔、木瓜、生姜、大枣。
加减:湿浊中阻,恶心呕吐者,加陈皮、竹茹;肢体沉困,小便短少者,加车前子、泽泻。
3湿热水停证
主症:(1)腹大坚满,脘腹撑急;(2)腹痛拒按;(3)身目发黄。
次症:(1)口干;(2)口苦;(3)渴不欲饮;(4)小便短黄;(5)大便秘结或溏垢。
舌脉:(1)舌质红、苔黄腻;(2)脉弦滑或数。
治法:清热利湿,攻下逐水。
主方:中消分满丸(《兰室秘藏》)合茵陈蒿汤(《伤寒论》)。
药物:厚朴、枳实、黄芩、黄连、知母、法半夏、陈皮、茯苓、猪苓、泽泻、砂仁、干姜、姜黄、人参、白术、甘草。
加减:小便赤涩不利者,加滑石、通草;下肢浮肿明显者,加车前草、赤小豆。
4血瘀水停证
主症:(1)腹大如鼓;(2)腹壁青筋暴露;(3)胁肋刺痛,固定不移;
次症:(1)面色黯黑;(2)面颈胸臂有丝状血痣;(3)肌肤甲错;(4)渴不欲饮。
舌脉:(1)舌质紫红或有瘀斑,苔白润;(2)脉细涩。
治法:活血化瘀,行气利水。
主方:调营饮(《证治准绳》)或膈下逐瘀汤(《医林改错》)。
药物:川芎、赤芍、大黄、莪术、元胡、当归、瞿麦、槟榔、葶苈子、赤茯苓、桑白皮、大腹皮、陈皮、官桂、细辛、甘草、五灵脂、桃仁、牡丹皮、乌药、香附、红花、枳壳。
加减:胁下痞块,刺痛明显者,加丹参、鳖甲;腹水顽固不消,可加益母草、泽兰、水红花子。
5脾肾阳虚水停证
主症:(1)腹大胀满,形似蛙腹;(2)腹胀早轻暮重;(3)形寒肢冷。
次症:(1)面色白光白;(2)肢体浮肿;(3)腰膝酸软;(4)腹中冷痛。
舌脉:(1)舌质淡胖,或有齿痕,苔薄白润;(2)脉沉弦。
治法:温补脾肾,化气利水。
主方:附子理中丸(《三因极一病证访论》)合五苓散(《伤寒论》)。
药物:制附片、干姜、人参、白术、甘草、桂枝、茯苓、泽泻、猪苓等。
加减:大便溏泻者,加山药、扁豆、砂仁;腹中冷痛者,加乌药、小茴香、荔枝核。
6肝肾阴虚水停证
主症:(1)腹大胀急;(2)腰膝酸软;(3)目睛干涩。
次症:(1)面色晦暗;(2)牙龈出血;(3)口燥咽干;(4)五心烦热。
舌脉:(1)舌质红绛少津,苔少或花剥;(2)脉弦细数。
治法:滋养肝肾,化浊利水。
主方:一贯煎(《续名医类案》)合猪苓汤(《伤寒论》)。
药物:沙参、麦冬、当归、生地黄、枸杞子、川楝子、猪苓、茯苓、泽泻、阿胶、滑石。
加减:鼻衄、齿衄,阴虚内热者,加女贞子、旱莲草、茜草、仙鹤草。
摘自:中华中医药学会脾胃病分会. 肝硬化腹水中医诊疗专家共识意见(2017)[J]. 临床肝胆病杂志, 2017, 33(9): 1621-1626.
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