病例分享
女，59岁，一月前因为“颈椎病”服用强力天麻杜仲胶囊，近10天来出现皮肤黄染，尿黄等主诉就医，查肝功能明显异常，TBIL150μmol/L，ALT400U/L，入院后常规排除病毒性肝炎，自身免疫性肝病抗体、AMA-M2 、ANA 系列，SP100，GP120，KLM-1,LC等检测也均阴性，IgG正常，初步排除自身免疫性肝病可能，根据药物性肝炎的“RUCAM因果关系评分法”进行打分共9分（根据R值判断为肝细胞型，服药至起病时间20天，+2分，停药至起病时间，+1分，停药后病程，5天ALT下降2倍，+3分，年龄+1分，其他原因排除+2分），极可能(highly probable)：>8分。强力天麻杜仲胶囊显然与这次肝功能损伤高度相关。为进一步的证据，仍然进行了肝组织学检查。
病理解读：
肝组织病理损伤主要以中央3区为主，少量点灶状坏死，可见嗜酸小体，肝细胞淤胆，炎症细胞浸润以淋巴细胞为主，少数汇管区轻度炎症细胞浸润。完全支持药物性肝损的特点。病人约10天后，经过临床适当保肝治疗，肝功能迅速正常。
强力天麻杜仲胶囊的肝损报道
查阅数据库，未见强力天麻杜仲胶囊的肝损报道。
强力天麻杜仲胶囊的处方功效:散风活血,舒筋止痛｡用于中风引起的筋脉掣痛,肢体麻木,行走不便,腰腿酸痛,头痛头昏等｡
成分:天麻､杜仲(盐制)､制草乌､附子(制)､独活､藁本､玄参､当归､地黄､川牛膝､槲寄生､羌活｡
中药的肝毒性
周光德等收集了解放军第三0二医院确诊为药物性肝损伤患者100例的临床资料，中药类占24%，为各种导致肝损伤药物种类之首。林爱金综合了国内1998年至2002年发表的9篇有关药物性肝炎的报道，中药引起的肝损害占30.00%~74.14%不等，而且有逐年上升的趋势｡孙永强等报道，中药引起的药物性肝炎的临床表现为胃脘部不适､恶心､呕吐､腹痛､腹泻､纳差､尿黄等；服用中药类制剂引起药物性肝炎的基础病主要为皮肤病､乳腺疾病､胃病､妇科疾患､骨､关节性疾病；停药及保肝降酶降黄治疗后，治愈好转率94.8 1 ｡
正确认识中药肝毒性
对中药的肝毒性必须正确认识。以前认为中药是“天然的”不是化学合成的药物，因而没有不良反应，可以放心使用的观点，应当予以纠正。王金荣和徐瑞莲认为，中药引起肝损害的发生率，正以146．7％的速度递增。我国著名中医肝病专家徐列明认为，对中药的肝毒性过于夸大也是不恰当的。中药的肝毒性是客观存在早已有之，近年来中药应用的广泛、不正确的使用而增加了肝损伤的发生率。但主要的可能还是临床医生重视此类问题以后，增加了相关的报道，给人以中药引起肝损害的速度正在飞速进展的感觉。
可致肝损伤的常用中药
至今临床发现可致肝损伤的常用中药有：
黄药子、菊三七、苍耳子、何首乌、雷公藤、艾叶、望江南、苍术、天花粉、桑寄生、贯众、蒲黄、麻黄、柴胡、番泻叶、蜈蚣、合欢皮、丁香，川楝子、鸦胆子、毛冬青、蓖麻子、黎芦、丹参、罂粟、桑寄生、姜半夏、泽泻、大黄、虎杖、贯众、艾叶、千里光、防己、土荆芥、肉豆蔻、商陆、常山、大枫子、朱砂、斑蝥、穿山甲、黄芩、缬草、乌头、白果等。已知临床上可引起肝损伤的中药复方制剂有：壮骨关节丸、小柴胡汤、大柴胡汤、复方青黛胶囊(丸)、克银丸、消银片(丸)、消核片、白癜风胶囊、白复康冲剂、白蚀丸、六神丸、疳积散、麻杏石甘汤、葛根汤、大黄牡丹皮汤、防风通圣散、湿毒清、血毒丸、追风透骨丸、消咳喘、壮骨伸筋胶囊、骨仙片、增生平、六神丸、牛黄解毒片、天麻丸、复方丹参注射液、地奥心血康、昆明山海棠片等。
中华中医药学会肝胆病分会对中草药肝损伤的认识
中草药相关肝损伤(herb - induced liver injury，HILI)是指由中药､天然药物及其相关制剂引发的肝损伤。近年来，随着中草药在全球的广泛应用及药品不良反应监测体系的不断完善，HILI 报道呈升高趋势，中草药相关因素引起的药物性肝损伤(drug - induced liverinjury，DILI)越来越受到关注。影响HILI 发生的因素复杂多样,有药物方面因素，也有药物应用不合理及机体差异性等因素。由于缺少体现中草药复杂性特点的HILI 诊断规范和标准，造成目前HILI 临床诊断不准确等问题。此外,肝损伤药物的分类比较方式缺少统一认识，造成HILI 占DILI 构成比增加。
中草药肝损伤的流行病学
HILI 在DILI所占构成比在不同国家和地区的报道差异很大，各中心HILI 鉴别诊断水平不一有关。此外，也与导致肝损伤药物的统计方式有关。目前大多数文献报道将中草药作为一个整体与某一类化学药(如抗结核药物)､甚至某一种化学药(如对乙酰氨基酚)进行比较，忽视中草药也存在功效不同的分类，从而得出中草药占导致肝损伤药物比例较高的片面结论。中草药按功效分为解表药､清热药等21 大类，化学药分为抗结核药物､抗肿瘤药物等11 大类，将中草药和化学药分别作为一个整体进行并列比较，中草药引起的肝损伤低于化学药。因此，为避免因分类不科学而导致中草药占全部肝损伤药物的比例统计不准确，本指南建议对导致肝损伤药物进行科学合理的分类。一级分类将导致肝损伤药物分为中草药､化学药和生物制剂；二级分类中草药可按功效分为解表､清热､补益等类别，对应于化学药分为抗结核药物､抗肿瘤药物等｡三级分类将中草药和化学药的某一具体品种进行对比。
参考文献
1. 中华中医药学会肝胆病分会，中华中医药学会中成药分会.中草药肝损伤相关诊疗指南。临床肝胆病杂志.2016.32(5)：835-842.
2. 徐列明等。正确认识中药的肝毒性.中华肝脏病杂志.2007.17（7）：534-537.
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