2012年美国肝病学会(AASLD)、美国胃肠病学院(ACG)和美国胃肠病学会(AGA)共同起草了首部《非酒精性脂肪性肝病诊疗指南》。2017年6月28日,AASLD在2012年版指南的基础上进一步完善和更新,并于2017年7月11日在Hepatology杂志上全文发表《非酒精性脂肪性肝病诊疗指导》,其旨在为临床医师和其他卫生从业者提供NAFLD诊疗指导。
大量饮酒与NAFLD的定义
(1)疑诊NAFLD患者需评估是否有大量饮酒史。大量饮酒定义为:对于男性,正在或近期饮酒量平均每周>21单位(每单位包含14g乙醇);对于女性,正在或近期饮酒量平均每周>14单位。
评估意外发现的肝脂肪变
(2)对于影像学检查意外发现肝脂肪变的患者,若有肝病相关症状或体征,或有肝功能检查异常,则应按疑诊NAFLD的诊治流程进行评估。
(3)对于影像学检查意外发现肝脂肪变的患者,若无任何肝病相关症状或体征、且肝功能检查正常,则应评估代谢相关危险因素(如肥胖、糖尿病、血脂异常)以及其他导致肝脂肪变的病因(如大量饮酒或服药史)。
在初级保健诊所、糖尿病和肥胖门诊筛查NAFLD
(4)目前,尚不推荐在就诊于初级保健诊所、糖尿病或肥胖门诊的高危人群中常规筛查NAFLD。这是由于确诊方法和治疗方案均不确切,而且筛查的长期获益和成本效益比尚不明确。
(5)2型糖尿病患者应高度警惕NAFLD和NASH。NAFLD纤维化评分、FIB-4指数或振动控制瞬时弹性成像(VCTE)等临床决策辅助工具,可协助鉴别进展期肝纤维化(桥接纤维化或肝硬化)低危或高危患者。
患者亲属的筛查
(6)目前,尚不推荐对NAFLD患者亲属进行系统筛查。
疑诊NAFLD患者的初步评估
(7)评估疑诊NAFLD患者时,需排除其他导致肝脂肪变的病因和合并的其他常见慢性肝病。
(8)若疑诊NAFLD患者的血清铁蛋白持续升高、铁饱和度增加,尤其是C282Y HFE纯合子或杂合子突变,则应考虑肝活检。
(9)若血清自身抗体滴度升高,且伴有其他自身免疫性肝病相关特征(转氨酶>正常值上限5倍、球蛋白升高或总蛋白与白蛋白比值升高),则应进一步完善自身免疫性肝病的相关检查。
(10)对于疑诊NAFLD患者的初步评估,应详细考量常见的合并疾病,如肥胖、血脂异常、胰岛素抵抗或糖尿病、甲状腺功能减退、多囊卵巢综合征和睡眠呼吸暂停综合征。
NAFLD患者中无创评估脂肪性肝炎和进展期肝纤维化
(11)NAFLD患者如合并代谢综合征,则预示可能存在脂肪性肝炎,并可作为肝活检的目标人群。
(12)临床上,NAFLD纤维化评分或FIB-4指数有助于识别桥接纤维化(3期)或肝硬化(4期)的NAFLD患者。
(13)临床上,VCTE或MRE有助于识别进展期肝纤维化的NAFLD患者。
NAFLD患者肝活检适应症
(14)存在脂肪性肝炎或进展期肝纤维化高危因素的NAFLD患者,应考虑肝活检。
(15)通过判断患者是否合并代谢综合征、计算NAFLD纤维化评分或FIB-4指数、应用VCTE或MRE测量肝硬度,可用于判断脂肪性肝炎或进展期肝纤维化的风险。
(16)对于疑诊NAFLD的患者来说,若无创检查不能排除其他导致肝脂肪变的病因、无法判断是合并其他慢性肝病及其严重程度,则应考虑肝活检。
成人NAFLD的病理组织学
(17)具有临床指导意义的病理报告应区分出NAFL、伴有炎症的NAFL和NASH(脂肪变伴有小叶和门脉炎症以及肝细胞气球样变),并评价病变的严重程度(轻、中、重),可应用适当的病理评分系统如NAS评分或SAF评分系统进行评价。
(18)病理报告应描述是否存在肝纤维化。若存在肝纤维化,则应进一步描述相关部位、程度和肝实质重构。
NAFLD患者的治疗
(19)用来改善肝病的药物治疗常限于经肝活检证实的NASH和肝纤维化患者。需要接受药物治疗来改善肝脏功能。
生活方式干预
(20)通过单纯低热量饮食或同时增加体力活动来降低体重,常能减轻肝脂肪变。低热量饮食(每日减少500-1000千卡)联合中等强度的运动可能会带来最佳的持续减肥效果。
(21)体重减轻3-5%以上可改善肝脂肪变,而体重减轻更多(7-10%)则可改善NASH的大多数病理组织学改变(包括肝纤维化)。
(22)单纯运动锻炼可预防或减轻成年NAFLD患者的肝脂肪变,是否能改善其他肝脏病理组织学改变尚不清楚。
胰岛素增敏剂
(23)不推荐二甲双胍治疗成年NASH患者。
(24)对于肝活检证实的NASH患者,无论是否合并2型糖尿病,吡格列酮均可改善肝脏病理组织学改变。因此,它可用于治疗这些患者。治疗前,应与每位患者讨论该药的利弊。
(25)对于未经肝活检证实为NASH的NAFLD患者,尚无充分数据支持应用吡格列酮。
(26)应用GLP-1(胰高血糖素样肽-1)激动剂治疗NAFLD或NASH患者尚为时过早。
维生素E
(27)对于肝活检证实为NASH的非糖尿病成人患者,维生素E(α-生育酚)800 IU /日,可改善肝脏病理组织学改变,因此其可用于治疗这类患者。治疗前,应与每位患者讨论该药的利弊。
(28)对于伴有NASH的糖尿病患者、未行肝活检的NAFLD患者、NASH相关肝硬化患者或隐源性肝硬化患者,尚无充分数据支持应用维生素E治疗的有效性。
减肥手术
(29)对于NAFLD或NASH肥胖患者,若其他方面符合条件,可考虑减肥手术。
(30)将减肥手术作为专门治疗NASH的方法尚为时过早。
(31)对于已发生NAFLD相关肝硬化的肥胖患者,减肥手术的类型、安全性和有效性尚不明确。对于NASH相关或隐源性肝硬化代偿期患者,若其他方面符合条件,则可根据具体病例情况,由经验丰富的手术团队实施减肥手术。
熊去氧胆酸、ω-3脂肪酸和其他药物
(32)不推荐熊去氧胆酸用于治疗NAFLD或NASH。
(33)不推荐ω-3脂肪酸用于专门治疗NAFLD或NASH,但可考虑用于治疗NAFLD患者的高甘油三酯血症。
NAFLD和NASH患者的酒精摄入
(34)NAFLD患者不宜摄入大量酒精。
(35)尚无足够资料支持推荐NAFLD患者的饮酒量。
心血管疾病和血脂异常的治疗
(36)NAFLD患者的心血管疾病发病率和死亡风险较高。因此,所有NAFLD患者均应考虑积极纠正心血管疾病的危险因素。
(37)他汀类药物不会增加NAFLD或NASH患者发生严重肝损伤的风险。因此,其可用于治疗NAFLD和NASH患者的血脂异常。虽然他汀类药物可用于NASH相关肝硬化患者,但应避免用于肝硬化失代偿期患者。
临床试验药物
(38)在获得其安全性和有效性的进一步证据前,我们不推荐超适应症使用奥贝胆酸(OCA)治疗NASH患者。
NASH、肥胖和肝移植
(39)NASH相关肝硬化患者的心血管疾病患病率高。因此,无论患者是否存在明显的相关症状,肝移植评估过程均应注意仔细鉴别心血管疾病。
其他临床实践指南声明
(40)根据AASLD/ACG实践指南,NASH相关肝硬化患者应筛查食管胃静脉曲张。
(41)根据AASLD实践指南,若NAFLD患者疑诊肝硬化,则应考虑筛查HCC。
(42)基于目前证据,若NASH患者无肝硬化,则不推荐常规筛查和监测HCC。
(43)基于目前证据,NAFL或NASH患者一般无需反复进行肝活检,但也可视具体病例而定。
儿童和青少年NAFLD患者
(44)对于年龄非常小或不超重的儿童脂肪肝患者,除应筛查成人患者的常见病因之外(见表1),还应检测单基因慢性肝病,如脂肪酸氧化缺陷、溶酶体贮积病和过氧化物酶体病。
表1.继发性肝脂肪变的常见原因
大泡性脂肪变
- 过量饮酒
- 丙型肝炎(基因型3)
- 肝豆状核变性
- 脂肪代谢障碍
- 饥饿
- 肠外营养
- β-脂蛋白缺乏症
- 药物因素(如米泊美生、洛美他派、胺碘酮、甲氨蝶呤、他莫昔芬、糖皮质激素)
小泡性脂肪变
- Reye综合征
- 药物因素(丙戊酸盐、抗逆转录病毒药物)
- 妊娠期急性脂肪肝
- HELLP综合征
- 先天性代谢缺陷(如卵磷脂-胆固醇酰基转移酶缺乏症、胆固醇酯贮积病、Wolman病)
(45)儿童NAFLD患者常有低滴度的血清自身抗体;但若滴度较高,特别是伴有血清转氨酶、球蛋白或总蛋白与白蛋白比值升高时,应尽早行肝活检,以排除自身免疫性肝炎及自身免疫相关性疾病。
(46)由于缺乏相关证据,尚不能正式推荐对超重和肥胖儿童筛查NAFLD。
疑诊NAFLD的儿童患者肝活检指征
(47)疑诊NAFLD的儿童患者肝活检指征包括:(a)诊断不明确;(b)可能存在多重诊断;(c)应用具有潜在肝毒性药物治疗前。
(48)儿童开始NASH药物治疗前,应通过肝活检明确NASH的诊断。
儿童NAFLD的病理组织学
(49)病理医生在解释儿童肝活检结果时,应认识到常见于儿童患者的NAFLD独特类型,以便恰当地描述儿童NAFLD。
儿童NAFLD治疗
(50)对于儿童NAFLD患者,调整生活方式可改善转氨酶水平和肝脏病理组织学改变。因此,生活方式干预应为一线治疗方法。
(51)对于儿童NAFLD患者,二甲双胍(500mg,2/日)无益,因此不推荐其治疗儿童NAFLD或NASH。更高剂量二甲双胍的疗效仍不清楚。
(52)对于某些肝活检证实为NASH的儿童患者,维生素E(α-生育酚)800 IU /日,可改善病理组织学改变。长期大剂量维生素E治疗的安全性尚不确定。维生素E可用于治疗儿童NASH患者,但应与每位患者讨论该药的利弊。
译者:郭泽淇,王倩怡
审校:祁兴顺,贾继东