一例高血压，一直被误诊，看看到底是什么问题

天津市泰达医院李青

也许有人会问，血压高不高，一测便知道，还有什么误诊不误诊？

我这里说的误诊病例，不是没有发现高血压，而是忽略了高血压的原因追查，没有针对性治疗，以致于血压久未控制。

上周，一个41岁的患者慕名而来找我看高血压，他说自己的血压是难治性高血压，血压特别高，谁也治不好，听人介绍过来找我试试。

我详细询问他的病史，他说他不到30岁就发现了高血压，至今已10余年。开始血压不太高，130/100mmHg，也没有当回事，最近5年多血压开始明显的升高，平时血压170/130mmHg，最高达180/140mmHg。医院里所有的降压药都用遍了，而且3种药联合使用，但血压就是降不到正常；脑CT、心脏超声、肾脏超声等查了个遍，也没有发现问题。他没有高血压家族史，也没有出现过全身无力、低血钾的表现。一个医生还曾经跟他说，你这是难治性高血压，没有办法，只能这样了。

我给他测血压170/140mmHg，这个血压可是在规律用药后的数值。我考虑他年纪轻轻就出现高血压，而且舒张压（低压）持续高于120mmHg，不像是原发性高血压，而像是某些疾病引起的继发性高血压，所以就给他做了高血压三项（肾素-血管紧张素-醛固酮）检查、电解质等相关检查。

今天检查结果出来了，血、尿常规正常，血钾、血肌酐正常，尿酸高。动态血压监测示：全天24小时的血压都非常高，收缩压最高195mmHg，舒张压最高123mmHg，都发生在下午；正常人凌晨的血压都很低，而他却在150-160mmHg；24小时平均血压163/106mmHg。血肾素低，醛固酮高，醛固酮/肾素66.1（正常＜25）；双肾彩超未见异常，双肾上腺薄层CT增强示：右侧肾上腺小结节灶，结节样增生？

根据以上结果，他的确不是原发性高血压，而是原发性醛固酮增多症引起的继发性高血压。我给他用波依定+坎地沙坦+倍他乐克+螺内酯治疗，而且药物剂量加倍，并建议他到泌尿外科就诊，看能否手术切除那个肾上腺结节。

关于原发性醛固酮增多症我已经多次科普，今天之所以再次重点强调，主要是因为这个病没有得到足够的重视，经常被忽略，患者常常被习惯的认为是原发性高血压而没有进行针对性治疗。

醛固酮是肾上腺分泌的一种物质，正常情况下通过肾脏保钠、排钾维持人体的水、电解质平衡。非正常情况下，比如肾上腺增生、肾上腺结节或腺瘤等情况，醛固酮分泌过多，就会导致钠离子潴留而钾离子排出过多，结局就是高血压和低血钾。高血压伴有低血钾是原发性醛固酮增多症的特点，原醛引起的高血压血压非常的高，舒张压（低压）常常超过120mmHg，而且很难控制，就像这位患者。但这个患者没有低血钾，具体原因我现在无法解释。只有高血压，没有低血钾，这也许是他长期被误诊的原因。

原发性醛固酮增多症的治疗包括：

1、手术治疗：确诊为肾上腺瘤或单侧肾上腺增生的患者可用腹腔镜行单侧肾上腺切除术。手术切除可能是个一劳永逸的方法，一些患者手术后血压恢复正常，但一些患者没有肾上腺肿物或者肾上腺增生不明显，无法手术。

2、药物治疗：药物治疗仍是原发性醛固酮增多症的主要治疗措施

（1）首选的药物是醛固酮拮抗剂螺内酯，也叫安体舒通，传统认为它是一种保钾利尿剂。螺内酯能够直接拮抗醛固酮的作用，可排钠、保钾、降血压。但这个药有一个最大的缺点是可导致男性乳腺增生等女性化趋势，这是绝大部分男性患者无法接受的，我这个患者只答应用一周。

（2）依普利酮，是一种治疗心衰的药物，也有醛固酮拮抗的作用，对性激素分泌的影响小。为次选药物。

（3）其他降压药，常用的地平类、沙坦类、普利类、β受体阻断剂等都可以使用，而且往往要加大剂量使用。有研究发现，地平类中的波依定对原发性醛固酮增多症也有针对治疗作用，疗效可能优于其他地平类药物，我给这位患者选用波依定也是出于这个考虑。但这个结论还没有得到广泛共识。

原发性醛固酮增多症所致高血压的患病率并不低，有学者统计占全部高血压的20%。这个数字可能有点太高了，是否客观，还没有得到大部分学者的认可，但有一点是肯定的，原发性醛固酮增多症的患病人数远远超出我们的想象，而且没有得到足够的重视。

再次强调，对40岁以前出现的高血压，一定要常规筛查高血压三项，如果同时有低血钾，那原发性醛固酮增多症的可能性就非常大了。