汪海娅 上海交通大学医学院附属仁济医院
高血压是一种“心血管综合征”，是脑卒中和冠心病发病及死亡的主要危险因素。高血压的主要并发症是脑卒中，亚太地区是脑卒中高发地区，2008年公布的“全国第三次死因调查”显示，卒中是我国人口的首位死亡原因。因此，控制高血压、预防脑卒中是治疗的关键。
同型半胱氨酸（Hcy）是一种含硫氨基酸，是人体必需氨基酸-蛋氨酸代谢过程中的重要中间产物。成人空腹血清总Hcy水平参考值为1-15μmol/L，中国高血压病防治指南2010年修订版规定：高于10μmol/L则认为是高Hcy血症。伴有高Hcy 血症（Hcy>10μmol/L）的原发性高血压定义为H型高血压。
H型高血压的诊断标准如下：
1、所有高血压患者都应该进行血Hcy的检测，高Hcy的诊断标准是血Hcy≥10μmol/L。
2、H型高血压患者要评估合并的其他危险因素、靶器官损害以及相关的临床情况并进行危险分层，以制定降压治疗策略。
3、H型高血压的精准危险分层：对于H型高血压患者而言，另外两个因素——血清叶酸水平、MTHFR677TT基因型都可以进一步增加脑卒中发病风险，合并因素越多，危险性越高。
近年来，高Hcy作为一种新的危险因素被纳入高血压的危险分层。我国2010版“高血压防治指南”将Hcy列为心血管危险因素。2008年欧洲将高Hcy及其干预写入指南，2011年美国也将高Hcy的干预写入卒中一级及二级预防指南。高Hcy尤其是合并高血压的状态值得临床医生的广泛重视。
我国高血压患者人口众多，我国人群血浆Hcy水平显著高于国外人群。研究数据显示，我国成年高血压患者中伴有高同型半胱氨酸血症者约占75%（男性占91%，女性占60%）。我国高血压人群的平均Hcy水平为15μmol/L,约91%的男性和63%的女性血浆Hcy大于μmol/L,属于高Hcy。
大量的临床研究及荟萃分析已经证实：通过长期叶酸干预，有效降低Hcy水平可显著降低脑卒中的发生与死亡。而补充叶酸可能是降低Hcy最安全有效的方法。Wald等的荟萃分析显示Hcy浓度降低3μmol/L，缺血性心脏病风险降低16%，深静脉血栓风险降低25%，脑卒中风险降低24%。但Norwegian Vitamin（NORVIT）及Hope-2研究结论均不支持以上观点。单纯降低Hcy是否降低心脑血管患病率及死亡率，尚需进一步临床试验提供循证医学证据。
临床研究证明：血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）除降压外对H型高血压有一定的治疗作用，ACEI类降压药物和叶酸联合应用，在降低心血管事件上具有协同作用。2015年中国发表了降压治疗同时补充叶酸的中国脑卒中一级预防试验（CSPPT）结果。该研究共纳入20702例成人高血压患者，按MRHDFR?C677T位点多态性进行分层。所有患者随机接受依那普利或依那普利+叶酸联合治疗，平均随访4.5年。结果显示：与单纯依那普利降压组相比，补充叶酸进一步降低首次卒中、缺血性卒中、联合血管事件风险。CSPPT研究证实，中国高血压患者降压治疗同时补充叶酸具有更理想的卒中预防效果。
女性抗氧化剂和叶酸心血管保护研究(WAFACS)试验共入选5442例具有心血管疾病或至少有3个心血管疾病危险因素的女性患者，结果显示ACEI类药物联合叶酸治疗，在已经进行叶酸强化的地区，仍能使心脑血管事件的风险下降19%。国内孙宁玲等比较了固定复方制剂与自由联合的区别，结果显示：固定复方方案中叶酸高剂量组较自由联合方案中叶酸高剂量组降低Hcy相对有效率提高10%，降压或降Hcy相对有效率提高22%。
综上所述，高Hcy是血管疾病尤其是脑卒中的重要危险因素，降低Hcy对于降低心脑血管疾病尤其是脑卒中的风险意义重大。我国H型高血压发生率高，因此降压合并降Hcy的治疗将是我国高血压防治的重要策略。
