继高血压指南争端之后，美国内科医师协会（ACP）再次“搅局”糖尿病指南。
美国内科医师协会放宽降糖目标
2018年3月6日，美国内科医师协会在美国内科学年鉴发表文章，建议将2型糖尿病的降糖目标设定为糖化血红蛋白（HbA1c）7.0%～8.0%，不能再低。他们还建议，以糖化血红蛋白不高于8.0%作为糖尿病管理的“达标线”。其实质是反对太激进的降糖治疗，减少不必要的过度治疗。
这篇文章还指出，由于强化降糖治疗的效果10~15年后方能显现，而且有近期低血糖的风险，因此在预期寿命不会超过10年的糖尿病人群中，降糖治疗的主要目的是缓解高血糖引起的症状，不需设置任何控制目标。这就是说，糖化血红蛋白浮动在8.0%以上也没有问题，只要能缓解症状，就算治疗达标。这个人群包括80岁以上的或住在养老院的糖尿病病人，或者糖尿病病人同时伴有以下严重疾病者：阿尔茨海默病、癌症、晚期肾病、肾衰竭、肝衰竭、严重微血管疾病（如晚期糖尿病肾病）或大血管疾病（如脑卒中）、严重肺气肿、充血性心脏衰竭等。
美国内科医师协会强调，把血糖控制目标设定为一个区间而不是一个固定的值更为合理，因为血糖控制目标不是绝对的，应因人而异。应根据病人的年龄、合并症、并发症、体重、一般健康状况、生活习惯、其他心血管病危险因素等，再考量药物治疗的获益与风险、病人的偏好、花费和负担等因素，参考建议的血糖控制范围，制定出适合病人的个体化控制目标。但是，当糖化血红蛋白降低到6.5%时，美国内科医师协会建议降低药物剂量，或减少药物种类，以放缓降糖的力度，以免增加低血糖、心血管病与死亡的风险。
美国糖尿病协会表示“不服”
其实，2型糖尿病和高血压很相似，与其说是一个疾病，不如说是一个危险因素。
轻型糖尿病几乎没有任何症状，部分病人多年后可能会发生并发症，如视网膜病变、肾病和糖尿病足，它们属于微血管病变的结果，并可能继续导致更严重的失明、肾脏衰竭和截肢。但是，糖尿病更严重的并发症是心肌梗死和脑卒中等大血管病，它们很容易造成伤残或死亡。强化降糖是否更好，不仅要看它能否控制血糖，还要看它能否预防微血管事件，更要看它能否预防心脑血管事件。有关研究需要大量时间和资源，目前并不很多。
美国内科医师协会总结了目前评估强化降糖治疗效果的5个最重要的随机对照试验，他们分别是ACCORD，ADVANCE，UKPDS（含两个独立的试验）和VADT试验。这些研究的综合结果显示，把糖化血红蛋白降到6.5%以下，不但无效，反而有害；降到7.0%～8.0%，可降低未来重要的血管并发症，但效果并不大，在10～15年之内，90%以上的病人不会从中获益；降到6.5%～7.0%效果如何，尚缺乏证据，但好处应该不会大于降到7.0%～8.0%的好处。基于上述证据，美国内科医师协会把降糖目标设定为7.0%～8.0%。
此外，美国内科医师协会回顾了英、美两国目前6个主要糖尿病指南，认为美国糖尿病协会的指南，以及美国临床内分泌医生协会和美国内分泌学学会的联合指南，质量和可信程度都是最低的。主要原因包括：制定指南时缺乏病人等利益相关者参与，指南撰写者未独立于利益团体，以及科学严谨性偏低。
美国内科医师协会说，过去很多指南依据的是有选择性的研究，而不是所有相关的研究；评判疗效依据的是相对效果，而不是绝对效果；关注的是替代结局（如早期视网膜病变），而不是病人关心的终末结局（如脑卒中）。此次指南的制定，美国内科医师协会还组建了病人小组，聆听他们的意见，请他们参与完成。
美国糖尿病协会首席科学家Cefalu博士表示：他们不会采纳美国内科医师协会的新建议，会坚持使用他们自己的治疗指南。这并不奇怪，因为在降糖目标的问题上，英、美的6家指南各执一词，说明的确存在争议，并且，类似美国内科医师协会意见的也不是一家。存在争议的地方，是证据不完善的地方，是治疗利弊差别不大、难以取舍的地方，也是其他因素容易介入甚至干扰的地方。
应强调个体化的降糖目标
虽然存在争议，但是对于目前的病人来说，行动在即。由于激进的降糖治疗并没有长远好处，而且血糖过低可能引起即时危险，所以当下安全之选应重于未来可能的好处。此外，轻型糖尿病可以通过控制体重和其他生活方式干预得到遏制甚至逆转，因此，保守或许是明智之举，可以减少很多不必要的治疗。
不过，把8.0%作为降糖的达标线，也留下一个重要疑问。对于糖化血红蛋白介于6.5%和8.0%的糖尿病病人，其血糖已在达标线之下，是否还需要降糖治疗？美国内科医师协会并没有明示。在中国人群中，糖化血红蛋白在6.5%～8.0%的糖尿病病人数，约占糖化血红蛋白6.5%以上的所有糖尿病病人数的2/3以上，这个数字十分庞大。这些病人需要治疗与否，是一个十分值得探讨的问题。
理论上讲，这2/3的病人如果能够通过生活方式干预将血糖维持在7.0%～8.0%，应无须药物治疗。另外，根据上述有限的间接证据推测，在这些病人中，与更高血糖的病人相比，降糖治疗更易触及血糖的安全“底线”，而且下行空间很小，因此引起低血糖的风险更大，预防远期严重并发症的效果更小，10～15年后方可显现，而且绝大多数病人不会从中受益。这进一步支持，控制体重和改善生活方式，可能是更好的“治疗”方法。
值得一提的是，美国内科医师协会有关治疗目标的建议，似乎对糖尿病的诊断切点也提出了一个十分微妙的问题。和高血压一样，糖尿病的诊断切点也不是黑白分明、永恒不变的客观事实，而是一个人为规定的相对指标，也曾经下移过。去年，美国指南建议下移高血压诊断切点，依据是强化降压治疗可进一步降低心脑血管事件的风险。根据同一逻辑，强化降糖治疗无效，是否应该把糖尿病诊断切点上移？糖尿病传统上是按照空腹血糖和2小时血糖进行诊断和治疗的，因此完全可以进一步追问：用这两个血糖指标制定的降糖目标和诊断切点，是否同样应该进行调整？
最后，有证据显示，可能与高血压和高血脂的治疗策略一样，2型糖尿病的药物治疗的效果主要取决于病人心血管事件的综合风险，由多种危险因素决定，而不是单一看血糖指标的高低。因此糖尿病的诊断切点和降糖目标可能并不是关键问题。更何况，HbA1c是最新增加的血糖指标，在中国等其他人群，应该以什么水平来诊断糖尿病和确定治疗目标，还存在很多疑点。另外，糖尿病本质上可能不是一种单一的疾病，而是多种不同疾病在血糖上的体现，因此很可能需要不同的诊治策略，而不是简单在血糖水平上“纠结”。（文/香港中文大学流行病学教授 唐金陵）
本期编辑：朱永基
