一例奇怪的波动性意识障碍……
作者｜一支笔
来源｜医学界神经病学频道
病例简介
患者，男，55岁。因头晕10小时，意识障碍7小时入院。
患者10小时前出现头晕，伴视物模糊，回家上床休息，7小时前家人反复呼之才有回应，但言语少，且讲一两句胡话，无恶心、呕吐，无大小便失禁，四肢均可见自主活动。
既往有“高血压”病史10年，一直服用降压药，具体药名不详。视力差有3年。半月前有“上感”史。
查体：体温：36.2℃；脉搏：60次/分；呼吸：20次/分；血压：151/97mmHg。意识水平昏睡，意识内容模糊，左瞳2.5mm，对光反射灵敏，右瞳6.0mm，圆形，直接间接对光反射均消失，眼动不合作，眼球震颤无，额纹对称，鼻唇沟对称，伸舌不合作，四肢肌力查体不合作，有自主活动，两侧大致对称，肌张力正常，浅感觉：不合作，指鼻试验：左不合作，右不合作，左巴氏征-，右巴氏征-，心律齐，呼吸音清，未闻及干湿啰音，腹软，无压痛。GCS：9分E1V3M5。
辅助检查：2018年04月17日本院头颅CT：两侧基底节腔隙性脑梗死，肺部CT：未见明显异常。一站式头颅CT：后循环未见明显低灌注，CTA未见明显异常异常。
血常规：正常血型：A“+”，CRP正常。凝血功能正常。急诊生化：血钾：3.36mmol/l，予正常，CK CK-MB肌钙蛋白I均正常。血气分析+碳氧血红蛋白均正常。
定位诊断：右侧瞳孔扩大，光反射直接、间接均消失，定位于右侧动眼神经，意识障碍定位于脑干、丘脑上行网状激活系统或广泛皮层。
定性诊断：老年患者急性起病，考虑血管性、炎症性、中毒代谢性。
初步诊断：意识障碍；高血压1级。
■ 入院数小时后，患者出现意识转清，自行睁眼，对答切题，能回忆早上因头晕回家休息，发病之后事情不知，诉今早头晕，无头痛，无眼痛，无眩晕，有恶心，呕吐数次，诉平时有视物模糊，以右眼为甚，今日视物模糊加重。两眼视力下降，言语清，左侧瞳孔4.0mm，光反射敏，右侧瞳孔8mm，光反射消失，左眼外展、内收正常，右眼内收不能，外展正常，两眼上下视无法查，余颅神经正常，四肢肌力5级。意识清，清醒维持十余分钟后患者再次昏睡，呼之不应。测血糖3.9mmol/l，予高糖静推，但意识无好转。
■ 第二天早上查房患者意识明显好转，自诉就想睡觉，能唤醒，能回答问题，能配合指令动作，无其他不适。查体：意识水平清，左瞳2.5mm，对光反射灵敏，右瞳6.0mm，圆形，直接间接对光反射均迟钝，双眼内收外展正常，但上下活动受限，眼球震颤无，额纹对称，鼻唇沟对称，伸舌居中，四肢肌力5级，两侧大致对称，肌张力正常，浅感觉：正常，指鼻试验：左不合作，右不合作，左巴氏征-，右巴氏征-，心律齐，呼吸音清，未闻及干湿啰音，腹软，无压痛。
最后头颅MR示两侧中脑及丘脑异常信号，考虑脑梗塞。详见下面影像学
T2见黑圈双侧丘脑，中脑高信号 ↓
DWI双侧丘脑及中脑高信号↓
ADC示双侧丘脑、中脑低信号↓
CTA未见明显异常↓
■ 讨论
双侧丘脑梗死是脑梗死中一种较少见的临床类型，本例症状头晕、波动性意识障碍、眼肌麻痹，卒中症状不典型，易误诊误治延误治疗。
丘脑的血液供应主要来源于大脑后动脉和后交通动脉的诸多血管，按其血供可分为四个区域：前部、旁正中部、下外侧部及后部。
• 丘脑结节动脉起于后交通动脉，供应前核（意识缺失，记忆障碍），腹前核（言语功能障碍），内囊后肢（对侧轻偏瘫），视束前部（视野缺损）；
• 丘脑膝状体动脉起于大脑后动脉，供应腹后外侧核（纯感觉性卒中），内囊后肢（感觉运动性卒中），腹后外侧核，腹后内侧核（丘脑综合征），脉络膜后动脉起于大脑后动脉，供应丘脑枕，外侧膝状体，丘脑内侧核，僵核（视野缺损，视幻觉，不自主运动）；
• 丘脑旁正中部主要由丘脑的穿通动脉供血，一般情况下，穿通动脉从大脑后动脉P1段或基底动脉顶端各发出1支。有时2支丘脑穿通动脉可以先汇成1条血管，并从基底动脉顶端发出，此血管成为Percheron动脉。Percheron动脉存在解剖变异，一旦发生该动脉闭塞则引起双侧中线旁丘脑同时梗死伴或不伴中脑受累，称Percheron动脉梗死。
Percheron动脉闭塞临床见于4种情况：
• 双侧丘脑旁正中区合并中脑梗死；
• 双侧丘脑旁正中区梗死，无中脑受累；
• 双侧丘脑旁正中区合并丘脑前部和中脑梗死；
• 双侧丘脑旁正中区合并丘脑前部梗死，无中脑受累。本例患者头部MＲI所示结果，证实其属于第3种情况。
双侧丘脑旁正中区梗死最常见的病因为小血管病变，其次为心源性栓塞如房颤，卵圆孔未闭，其它病因可能有高血压、血脂代谢异常、动脉硬化、糖尿病、吸烟等。本例患者有高血压病史，无心脏病、糖尿病等危险因素，发病原因考虑为动脉粥样硬化所致的小血管病变可能性大，或载体动脉斑块阻塞穿支口。
双侧丘脑旁正中区梗死最常见的临床表现为垂直凝视麻痹，记忆障碍，反应迟钝，嗜睡。双侧丘脑旁正中梗死的临床特征是：梗死开始即可出现意识丧失或嗜睡，如累及中脑出现眼球运动异常比如垂直凝视麻痹或眼球反侧偏斜伴有瞳孔的异常，很少有活动和感觉的缺失，病程久了出现定向力和注意力缺失记忆力障碍以及行为紊乱。头部核磁共振检查可有助于诊断。
在脑梗死急性期，头部MRI检查可见双侧丘脑旁正中区对称性的长T1长T2类圆形病灶；FLAIR像和弥散加权（DWI）像可见相应对称的类圆形高信号影。本病例患者发病即表现为意识障碍，丘脑髓板内核血供突然中断，使其受损，使中脑网状上行激活系统联系中断，引起意识障碍。
与丘脑出血相比，双侧丘脑梗死的预后相对较好。临床上双侧丘脑旁正中区梗死较罕见，解剖复杂及临床表现的多样性易被临床医生忽视。因此提高对Percheron动脉闭塞的认识具有临床意义。
