肾脏是调节血压的重要器官，肾脏实质性病变和肾动脉病变引起血压升高称为肾性高血压，是最常见的继发性高血压。高血压加剧肾脏病变引起肾功能减退，形成恶性循环，从而导致肾脏病患者的高致残率和死亡率。
导致肾性高血压的高危因素有很多，主要有老年、高盐饮食、肥胖、甲状旁腺功能亢进、睡眠障碍等。选择合适的药物降低血压，缓解肾功能减退和终末期肾脏病的发生，预防或延缓心脑血管疾病以及心脑血管死亡是治疗的首要目的
常用药物如下：
1、激素肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）阻断剂
主要有血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）和醛固酮拮抗剂（AA）。
(1)ACEI 和 ARB：慢性肾病患者无论是否合并糖尿病，都推荐ACEI和ARB为优选，尤其出现蛋白尿更推荐，慢性肾病 3~4 期患者可以谨慎使用，建议初始剂量减半，严密监测血钾、血肌酐及肾小球滤过率（GFR）并及时调整剂量。单侧肾动脉狭窄可使用ACEI或ARB，但双侧肾动脉狭窄者禁用。
(2) 醛固酮拮抗剂（AA）：难治性血压患者联合降压药物治疗时可考虑使用，但需要严密监测血钾、血肌酐及 GFR。螺内酯有雌激素样作用，可以引起男性乳房发育，依普利酮可以避免该不良反应。
2、钙通道阻滞剂（CCB）
CCB 分为二氢吡啶类和非二氢吡啶类。临床常用二氢吡啶类 CCB，其作用于动脉，降压疗效强，主要经肝脏排泄，不为血液透析所清除，治疗肾性高血压没有绝对禁忌症，尤其适用于有明显肾功能异常、单纯收缩期高血压、低肾素活性的高血压。
3、利尿剂
利尿剂常作为联合降压治疗药物。利尿剂特别适用于容量负荷过重的慢性肾病患者，与 ACEI 或 ARB 联用可以降低高钾血症的风险。噻嗪类利尿剂可用于轻度肾功能不全者[ 估算 GFR(eGFR)≥30mL·min-1·(1.73m2)-1）]。eGFR＜30mL·min-1·(1.73m2)-1时，推荐应用袢利尿剂。保钾利尿剂可用于慢性肾病 1~3 期，eGFR＜30mL·min-1·(1.73m2)-1时慎用，且常与噻嗪类利尿剂及袢利尿剂合用。
β受体阻滞剂一般不用于单药起始治疗肾性高血压。α 受体阻滞剂多用于难治性高血压患者的联用治疗。
联合用药治疗：
肾性高血压的发生涉及多个发病机制，因此往往需要联合使用两种或两种以上降压药物。ACEI 或 ARB+二氢吡啶类 CCB、ACEI 或 ARB+噻嗪类利尿剂、二氢吡啶类 CCB +噻嗪类利尿剂。
其中，ACEI 或 ARB 可以抑制二氢吡啶类 CCB 引起的 RAAS 激活和下肢水肿等不良反应，二者联用降压效果增加，不良反应减少。ACEI 或 ARB+噻嗪类利尿剂有利于控制血压和减少高血钾症等不良反应。二氢吡啶类 CCB 可引起液体潴留，利尿剂可减轻这一不良反应。
整理自中国肾性高血压管理指南2016(简板)，中华医学杂志 [J],2017. 97 (20),1547-1554
编辑 徐元恺
题图 视觉中国
