病例近二十年来冠心病介入治疗（PCI）取得了长足的进展。器械的不断更新和完善，大大提高了介入治疗的成功率，并发症发生率明显降低。迄今此项技术已成为冠心病治疗中非常重要和有效的治疗手段，但是对某些复杂病变如何处理的问题仍存在争议并值得讨论。
患者，男性，74岁，以“胸痛9小时”入院。胸痛于活动时出现，呈压榨样，含服硝酸甘油不缓解，症状反复发作。
1996年曾发生心肌梗死，此后一直给予药物保守治疗。无“高血压、糖尿病”等病史。
入院诊治及病情变化过程：
入院查体：血压140/80mmHg心率78次/分。
实验室检查：心肌酶入院后10小时达最高峰：CK2171U/L，CK-MB213U/L，LDH460U/L；肌钙蛋白＞2ng/ml。入院当天再次出现胸痛，持续20分钟，生命体征平稳，心电图演变见图1A，图1B。
心脏彩超示：室间隔心尖段心肌回声偏强，EF：54%。
诊断：冠心病急性广泛前壁心肌梗死KillipⅠ级。
给予冠心病药物强化治疗，此后患者症状缓解，药物治疗10天后行PCI治疗。CAG结果：LAD近中段85%～90%弥漫性狭窄；LCX近中段80%～85%节段性狭窄；RCA细小，近中断90%节段性狭窄。手术过程：先于前降支中段置入1枚乐普2.5mm×36mm支架，释放完毕后患者开始出现胸痛，心电图提示胸前导联ST抬高，造影示近段狭窄加重，给硝酸甘油后缓解，于近段置入1枚乐普3.0mm×24mm支架，患者胸痛再次发作，且明显加重，伴血压下降，造影示前降支近段至开口狭窄加重，血流缓慢，TIMI2级，于开口处置入1枚乐普3.5mm×24mm支架，但患者胸痛无明显缓解；造影回旋支中段第一钝缘支开口处狭窄加重，考虑痉挛，给予硝普钠等冠脉内静推，同时给多巴胺升压，替罗非班5ml冠脉内静推，疼痛有所缓解，遂于回旋支中段置入1枚乐普4.0mm×29mm支架，造影显示慢血流，患者仍有胸痛，但有所减轻，观察15分钟后血压心率均恢复正常，结束手术。返回病房途中患者突然出现呼吸心跳骤停，立即心肺复苏，心电图如图1C，抢救1小时无效死亡。造影及支架置入过程见图2。
讨论1.该患者多支病变是行CABG还是PCI？
多支血管病变在选择治疗措施时，必须对患者的病情进行全面的评估，根据评估的结果来选择合适的治疗策略。迄今为止，多支血管病变应该选择PCI还是CABG尚无定论。近些年来，介入技术及介入器械都有了突飞猛进的发展。从目前的研究显示，介入治疗对多支血管病变的疗效与CABG相当。国际上有多个评分标准包括SYNTAX评分标准、EuroSCORE评分标准等。若EuroSCORE评分大于6分，则外科手术死亡率较高，对这部分患者可能采用PCI治疗效果会更好。但对PCI的长期疗效，比较担心的是药物洗脱支架迟发延期血栓的问题。但至少到目前为止，无论是PCI还是CABG，对多支血管病变一定要采用某一项治疗措施的结论还为时过早。对多支冠脉病变患者，要充分评估患者的基本病情、冠脉的解剖情况等，据此选择治疗方式可能更为合理。
2.多支血管病变在完全血运重建时应遵循的原则是什么？
（1）对急性冠状动脉综合征（ACS）者首先处理“罪犯病变”，包括AMI时的梗死相关动脉靶病变及引起不稳定型心绞痛症状的高度狭窄靶病变等，其他病变依据患者症状和左心室功能延期处理，通常在术后1～6个月再次行PCI干预其他严重狭窄病变。若无闭塞病变血管，应首先处理导致显著心肌缺血的“罪犯”血管。如造影不能确定“罪犯”血管时，可通过血管内超声（IVUS）、FFR寻找“真正”罪犯病变进行干预，然后根据结果及临床情况决定下一步的介入治疗，如无法行FFR，则可首先处理最狭窄血管。
图1A.入院时心电图，V1～V3导联呈QS型、Ⅱ、Ⅲ、avF导联rS型，T波直立；B.患者入院期间心绞痛再次发作时，V3～V6导联T波倒置加深，Ⅱ、Ⅲ、avF导联QS型、T波倒置；C.心肺复苏期间出现加速性室性心动过速
图2A～C.LAD近段85%以上节段性狭窄，LCX中段75%狭窄，右冠细小并近中段95%狭窄；D～I.前降支及回旋支支架置入过程
（2）主要“罪犯”血管处理结果满意后，可继续处理其他病变，若结果不满意（PCI后即刻血栓形成、术后TIMI血流＜3级、手术时间＞3小时或造影剂总量＞400ml）则中止操作。1～2周后冠状动脉造影复查，并决定行再次介入治疗或外科手术。
（3）对稳定型心绞痛的多支病变，首先处理供血最大面积心肌、功能意义最大且狭窄最严重或有侧支循环形成的慢性完全闭塞病变血管。如2个病变PCI的难度相近，应首先扩张供血范围较大的病变，其后扩张干预供血中等至大面积心肌的病变血管。
（4）同一支血管多处病变，应先处理远端病变，除非球囊或支架不能通过近端病变，以防止近端病变置入支架后，远端病变支架置入困难。但当导管等器械可能阻塞近端病变处血流或无法通过近端病变时，可首先扩张近端病变。
（5）对下述情况采取分期PCI：一次完成多支血管病变PCI危险性较大（如AMI）可先处理“罪犯病变”，其他血管病变留到后期处理；计划一次完成PCI，但第一支血管病变手术时间较长＞3小时、造影剂用量较多＞400ml或患者不能耐受时，余下的病变可在后期处理；严重心、肾功能不全、病变血管供血范围大的高危患者，宜分期行PCI。
（6）血运重建方式选择上，主要根据冠脉病变解剖特征进行决策，SYNTAX评分对于多支血管或左主干病变患者血运重建方式的选择有指导意义。SYNTAX评分较低的三分位组（0～22）的数据显示通过PCI和CABG实现再血管化有相近的预后。
SYNTAX实验的结果表明55%的患者仍然最好应选择CABG，然而，对于余下的患者采用PCI也是非常好的。SYNTAX评分＞22的三支病变患者，在术后1～2年的观察期内，CABG术的疗效更优。SYNTAX评分≥33的患者适合CABG，如果行PCI治疗，那么可能增加不良事件的发生。
本例患者二次心梗，造影示三支病变，且右冠细小，左旋支作为重要的供血血管，属于冠心病高危患者，因此积极的介入治疗对于改善患者的症状、预后及提高患者生活质量，有积极的作用。根据心电图的动态演变及造影结果，考虑此次梗死相关血管为前降支，故先处理前降支病变原则没有错误，但当患者于前降支支架置入后即开始胸痛发作，造影提示慢血流、回旋支病变加重，此时应该停止干预回旋支病变，主要供血血管一旦发生意外，其后果将是灾难性的。因此加强抗凝、抗血小板聚集，并给提升血压、心率等药物治疗，1～2周后冠状动脉造影复查，再根据其结果决定是否行回旋支支架介入治疗，较为合适。
最终诊断冠心病，急性前壁心肌梗死，KillipⅠ级，冠脉内支架置入术后，心源性猝死。
启示本例患者同时干预2支供血范围较大的病变，属于决策失误，无疑增加了手术的风险，从而导致患者死亡。
