——胡亭亭/文 邓州市人民医院内科（作者目前是河南省人民医院规培学员 ）
阅读提示：你在网络搜索，一定会发现这样的描述：某某疾病的症状是什么，但是还有不典型症状，很容易与其他疾病混淆。所以，不要想当然用药。
今天是周一，终于等到我跟着消化内科的梁宝松主任医师坐诊了，早就听说梁老师临床思维非常严谨，对学生要求也是非常严格，所以我早早就来到了门诊东区。和往常一样，每到周一，门诊量就特别大。 虽然年关将至，病人依旧很多，原本宽阔明亮的就诊大厅已被挤的水泄不通。
我匆匆换完白大衣便进入诊室跟着梁老师学习了。大约八点半，一位50岁的中年男性在其家人的陪同下进入了诊室，这名患者神志清，精神欠佳，双手抱着腹部，面容痛苦。梁老师仔细核对患者的信息后，便请患者坐了下来。
“这位先生，您哪里不舒服？"
“我这肚子疼痛，有点像喝了辣椒水一样。”
“你这样的不舒服有多久了？患病之前有没有什么明显的病因或者诱因？是一直疼还是间歇性？近来有没有加重？比如说劳累，什么情况下腹痛可以缓解？发作有没有固定的时间？”
“我这差不多一个月了，刚开始2-3天犯一次，这两天严重了，今天就犯了6次，一般晚上容易犯，累着了也会犯”，“你每次疼痛能持续多久？”
“每次不一样，刚开始几分钟就缓解了，这两天时间有点长，都快20分钟了”
“除了这些症状，你还有什么不舒服？有没有反酸烧心？有没有嗳气？近来大小便怎样？体重有没有发生明显变化？”
“每次犯病时还会感觉全身乏力、出汗、左上肢发凉，偶尔有嗳气，大小便还算正常，体重也没变化”
“在这患病期间，你有没有去其他医院诊疗过？做有哪些检查？吃过什么药？效果怎样？”
说着患者拿出来一堆检查。肝功能、血脂、血糖均正常，肝胆脾胰肾彩超正常，病毒快检结果阴性，心电图示窦性心律，部分导联ST-T异常，胃镜示食管正常，慢性红斑性胃炎。“这些都是在我们当地做的检查，他们给我按胃病治，但一点都没减轻。”
“平时身体怎样？”
“除了血糖高，我身体可好了，血糖我吃的药控制在六点多。”
“你有没有对什么药物或食物过敏？”
“没发现”
“那你躺床上，我给你做个体格检查” 。梁老师给他查完体后就在病历中记录着：腹部柔软，无压痛及反跳痛，未触及包块，莫非氏征阴性，肝脾肋下未触及，双肾区无叩击痛。 ”
这个病人到底是什么疾病？是否真的为消化系统疾病？
梁老师给我讲了他的腹痛临床思维：1、首先考虑局部脏器的疾病；2、临近脏器的疾病；3、远隔脏器的疾病；4、皮肤和全身性疾病；5、主动脉夹层等少见病；6、排除器质性疾病后再考虑功能性疾病。该患者腹痛位于上腹部，间歇性，每次持续时间较为短暂，伴有左上肢的放射性不适及全身性症状，腹部查体未发现明显异常，辅助检查也无特殊，没有发烧，外科疾病可能性小。
按照逻辑思维，胆囊炎、胰腺炎、阑尾炎、消化道穿孔、肠梗阻、肾结石的可能性都很小；患者胸部及腹部皮肤完整，无皮疹、色素沉着，带状疱疹的可能性也很小；患者为一中年男性，现疼痛比较剧烈，虽然心电图只是部分导联ST-T改变，无心绞痛及心肌梗塞等特殊改变，但心脏的疾病还是不能除外。
心脏病的常用检查方法有：1、心电图；2、超声心动图；3、活动平板运动试验；4、冠脉CT；5、冠脉造影。
该患者已经做心电图，未发现异常特殊问题；心脏彩超对于心脏病中的急危重症缺乏特异性；活动平板运动试验作为筛查和诊断冠心病的一种简单经济的方法，虽然对该患者具有一定的风险，但有风险不代表就不做了，临床很多检查都是存在潜在风险的，我们应该试着去把风险降到最低，在种种可能性发生之前提前预料到，并在一旦出现病情变化时积极给予处理；冠脉CT检查需要的时间较久，并且价格昂贵，不一定作为首选检查；冠脉造影检查虽然是诊断冠心病的金标准，但属于有创检查、花费高，也不作为排查心脏病的首选。思量再三，虽然院外的心电图表现不明显，梁老师还是给该患者开了活动平板运动试验的检查申请单。
时间在流失，接诊的病人一个又一个，上午9：15左右，心功能科的医生带着病人及其家属匆匆来到了诊室：“梁主任，您的这位病人我们严重怀疑是急性冠脉综合症，活动平板试验时ST—T出现了持续性的压低。”
“那赶快把患者转心内科吧。”说着话，梁老师让我陪同着患者，护送患者去了心内科，待心内科医生给患者安排好后，我又回到消化病诊室，继续跟着梁老师学习看诊，虽然这个患者的看诊结束了，我还是心有余悸。
现在回忆起来我还是有点后怕，其实这个患者的表现一点都不典型，而且当地带来的检查结果有非常有迷惑性！如果不是按照梁老师教授的系统临床思维，如果不是把腹痛的症状询问彻底，很难考虑到该患者的腹痛可能与心内科疾病有关！如果这样的冠心病一旦被延诊断，发生了急性心肌梗塞，后果不堪设想！
是梁老师告诉了我，临床看病治病对待每一位患者我们都应该多角度、全方面的去考虑，形成良好的临床思维，并把临床思维再运用到临床中，这样才能成为一名真正合格的临床医生。通过这个病例的看诊，我体会到了！
（本号总顾问梁宝松，梁宝松，1984年毕业于河南医科大学本科，河南省人民医院消化内科主任医师 教授）
