疑似心绞痛的诊断过程中总是存在很多选择，如何在每一个分叉口选取正确的方向，是需要我们不断学习和思考的！
作者丨陈峰
来源丨医学界心血管频道
胸痛是临床工作中常见的主诉，对于心内科而言，首先需要考虑的就是心绞痛的可能。本文就以一个真实的病例，介绍一下对于疑似心绞痛的常规诊断流程。
患者67岁男性，胸痛2年，多于活动或情绪激动时出现心前区隐痛，持续半小时左右缓解。既往有高脂血症，否认其他疾病史。
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问题一：哪些系统病变可引起胸痛？
顾名思义，胸痛主要是由胸部疾病所致，由浅至深可分为四部分，包括胸壁疾病、呼吸系统疾病、心血管疾病和消化系统疾病，其各自都有一定的特征。
- 胸壁疾病：部位局限准确，局部有压痛，可伴有皮肤红肿热痛等表现；
- 呼吸系统疾病：多与深呼吸、咳嗽相关，可伴有发热、咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难等；
- 消化系统疾病：存在周期性、节律性，与饮食相关，可伴有反酸、烧心、腹痛等。
★ 经过详细的病史询问、体格检查，均未发现上述非心血管疾病的相关表现，故我们需要着重进行冠心病的评估。
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问题二：该患者患冠心病的可能性有多大？
评估冠心病的可能性决定了我们下一步的检查方案，所以至关重要，而这可以分为两步走，第一步要分析其是否为典型心绞痛，第二步计算其验前概率。
- 我们知道典型心绞痛包括3部分：胸骨后的不适感（特定的时间和性质），劳累或情绪激动诱发症状，休息或硝酸甘油可缓解症状。如果含有上述的2项称为非典型心绞痛，如果只含有1项或完全不具备以上特征，可称为非心脏性胸痛。
★ 针对本例患者，患者符合其中的2项，考虑为非典型心绞痛。
- 冠心病验前概率的计算主要根据性别、年龄和胸痛类型。具体如下表所示。
★ 本例患者的验前概率为59%，位于15%%-65%（蓝色）。
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问题三：选择哪项合适的辅助检查？
冠心病辅助检查种类较多，包括负荷心电图、负荷超声心动图、负荷心肌灌注显像、冠脉CT和冠脉造影等，需要根据验前概率进行个体化的选择。具体而言：
- 若验前概率 < 15%，可不用进行冠心病的相关检查；
- 若验前概率为15%-65%之间，可选择负荷心电图作为初始检查，若医院条件和医生经验允许，也可优先选择无创影像学检查；
- 若验前概率65%-85%，可选择无创影像学检查；
- 若验前概率＞85%，可诊断为冠心病，可对其进行危险分层；
★ 该患者验前概率为59%，与患者沟通后选择了运动负荷心电图检查，具体结果如下：
图1：基线时心电图
图2：运动3：23出现胸痛停止试验
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问题四：需要行冠脉造影吗？
我想这是每一个心内科医生经常需要问自己的一个问题，而这主要基于我们对其的危险分层，其中高危患者建议行冠脉造影，中危患者可根据合并疾病和患者意愿决定是否行冠脉造影，低危患者可选择药物保守治疗。
稳定型冠心病的危险分层可根据临床资料、心室功能、负荷试验和冠脉解剖进行评定。负荷心电图可根据Duke运动平板评分公式来计算：Duke评分=运动时间（min）-5*ST段下降（mm）-4*心绞痛指数。Duke运动平板评分 ≥ 5分为低危，-10至+4分为中危，≤ -11分为高危。
★ 该患者Duke运动平板评分为-29分，为高危，故需要行冠脉造影，具体结果如下：前降支近段狭窄95%，回旋支近端狭窄80%：
图3：左前斜+头位
图4：右前斜+足位
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问题五：需要行冠脉血运重建吗？
针对稳定型冠心病患者，最重要的依然是药物治疗。但是其中有5类人群需优先考虑血运重建治疗：包括左主干病变、前降支近端病变、残存单支冠脉病变、两支或三支冠脉病变伴有左心功能减退、大面积心肌缺血。另外，药物治疗无效的心绞痛患者也可选择血运重建。
★ 该患者为前降支近端病变，故优先选择行血运重建，分别于前降支、左回旋支植入支架。术后予规律冠心病二级预防治疗，半年后随访患者无心绞痛症状发作。
疑似心绞痛的诊断过程中总是存在很多的选择，如何在每一个分叉口选取正确的方向，是需要我们不断学习和思考的！
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